Original Material
Бесплодия нет?!
| Институт демографии Государственный университет Высшая школа экономики | ||
 |  | ЭЛЕКТРОННАЯ ВЕРСИЯ БЮЛЛЕТЕНЯ |
| 101000, Москва, Покровский бульвар, д. 11; Факс (495) 628-7931 | ||
Бесплодие перестает существовать как демографическая проблема
Если женщина живет в браке и беременность у нее не наступает в течение года регулярной половой жизни (при половых контактах не реже 1 раза в неделю) без использования средств и методов контрацепции, брак считают бесплодным.
Физиологическое бесплодие (лат. Sterilitas) — неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства вследствие нарушения процессов оплодотворения или имплантации оплодотворённой яйцеклетки — всегда было одним из важных демографических факторов, ограничивающих рост населения. При этом в течение долгих лет в демографии принималось за аксиому, что процент бесплодия примерно одинаков во все исторические эпохи (по крайней мере, в рамках одной и той же страны), а также, что значительная часть заболеваний, вызывающих бесплодие, не поддается ни излечению, ни преодолению каким-либо другим способом. Иначе говоря, у бесплодных людей потомства не бывает, если они не усыновляют детей, рожденных другими людьми, и в любых расчетах рождаемости «потомство» бесплодных можно и нужно не учитывать.
По различным оценкам, процент бесплодных супружеских пар в разные эпохи и в разных регионах колеблется от 1 (Бенин, 1996) до 30 и более процентов в некоторых районах Центрально-Африканской Республики в 1950-1960-е годы — по нашим сведениям, это исторический максимум [1].
Причиной бесплодного брака могут быть нарушения в репродуктивной системе одного или обоих супругов, а также генетическая или иммунная их несовместимость (то есть ситуация, когда один или оба супруга могли бы иметь детей в браке с другими мужчиной / женщиной).
Различают абсолютное бесплодие, связанное с неизлечимыми изменениями в половом аппарате мужчины или женщины (отсутствие или невозможность функционирования половых желез и/или матки вследствие дефектов развития, оперативного удаления, травм, инфекций), и относительное, причины которого могут быть устранены с помощью консервативного (терапевтического) или оперативного лечения. Хотя, надо сказать, границы между относительным и абсолютным бесплодием всегда были зыбкими и неясными.
Бесплодие первично, если беременности у данной женщины от данного мужчины никогда не было, и вторично, если раньше беременности были.
Основными причинами бесплодия являются воспалительные поражения половых органов, эндокринные (гормональные) нарушения, пороки развития, а также сочетания этих факторов. Бесплодие часто является следствием некоторых соматических (общих) заболеваний, а также методов их лечения (перитонит любого происхождения; рак, при лечении облучением или химиотерапией и другими сильнодействующими лекарствами; и т.д.). Встречается также бесплодие неясного генеза, причины которого при современном уровне развития медицины до конца не понятны [2].
Хотя все вышесказанное остается правдой, более того, по некоторым, до конца не подтвержденным, сведениям, репродуктивное здоровье человечества в целом постепенно ухудшается в связи с нарастанием экологических проблем, бесплодия в наше время в определенном смысле НЕ СУЩЕСТВУЕТ: любую форму не только относительного, но и абсолютного бесплодия пары или отдельного человека можно преодолеть (хотя вылечить — по-прежнему можно далеко не все), причем не традиционным путем усыновления, а демографически значимым способом — так, что на свет появится новый человек (часто — несколько новых людей).
Таким образом, потенциально бесплодие перестает существовать как демографическая проблема.
Уже несколько лучших московских репродуктивных клиник (возможно, это существует также и в Санкт-Петербурге) за определенные деньги предлагают услугу «ЭКО под ключ», то есть гарантируют завершение «лечения» бесплодия появлением желанного ребенка или нескольких детей. Есть «покупатели» этой услуги, есть и первые результаты.
Однако, градус энтузиазма надо немного убавить, поскольку все это и так, и не совсем так. То есть в реальности, конечно, сейчас преодолимо не только трубное бесплодие (когда естественной встрече сперматозоида и яйцеклетки мешает только чисто механическая преграда — для этого первоначально и было разработано так называемое «оплодотворение в пробирке»), но и «клеточный» фактор (отсутствие или невозможность правильного функционирования половых клеток человека, то есть клеток, предназначенных для производства потомства), как мужской, так и женский, и те случаи, когда женщина не может самостоятельно выносить беременность из-за проблем в матке.
Но вот КАК они преодолимы? Способы не так просты с медицинской точки зрения, дорогостоящи, неоднозначно воспринимаются этически и даже юридически, наталкиваются на сопротивление со стороны представителей религиозных конфессий, и в результате далеко не всем доступны и далеко не для всех приемлемы.
Новые репродуктивные технологии
Современные репродуктивные технологии шагнули далеко вперед, о чем может поведать Рунет. Правда, при рассмотрении предлагаемых возможностей преодоления бесплодия необходимы хотя бы минимальные знания из области анатомии и физиологии женского и мужского организмов.
ЭКО [3]: процедура состоит в том, что при помощи внутримышечных инъекций гормоносодержащих препаратов в организме женщины выращивается несколько яйцеклеток, которые потом извлекают под наркозом и оплодотворяют спермой мужа или донора в специальной лабораторной посуде (чашке Петри) просто помещая каждую яйцеклетку в порцию спермы, содержащую множество сперматозоидов, сам процесс проникновения сперматозоида в яйцеклетку происходит «естественным» путем, конкретный сперматозоид для оплодотворения не выбирается.
Яйцеклетки «достают» из яичника женщины не путем операции, а с помощью гораздо более простой и безвредной процедуры — пункции, то есть прокола каждого фолликула полой иглой, засасывающей его содержимое с целью последующего выделения из него яйцеклетки.
После оплодотворения несколько дней эмбрионы выращивают в лабораторных условиях, а затем переносят в полость матки женщины. Все эти две недели женщина принимает препараты прогестерона — «гормона беременности» (а иногда еще и другие, дополнительные, гормональные препараты) — для «поддержки», возможно, наступившей беременности, хотя только через 2 недели пребывания эмбрионов в теле потенциальной матери можно с достаточно большой долей уверенности сказать, наступила беременность или нет.
ЭКО в «естественном» цикле: при наличии противопоказаний или при уверенности в хорошем репродуктивном здоровье женщины можно применять ЭКО без стимуляции гиперовуляции, используя процедуру оплодотворения в пробирке единственной созревшей в организме женщины яйцеклетки с последующей подсадкой ее в матку. Часто используется при мужском факторе бесплодия или при желании женщины избежать лишних «вредностей». Однако, эффективность этого способа низкая.
Гормональная стимуляция суперовуляции: применяется и как часть «лечения» в процессе ЭКО, и как самостоятельный метод для лечения чисто эндокринного бесплодия, если трубы проходимы.
Ее цель — увеличить шансы наступления беременности. Для этого женщине назначают специальные лекарства, которые вызывают в ее яичниках одновременное созревание нескольких фолликулов (или стимулируют созревание хотя бы одного, при отсутствии собственной овуляции). Стимуляция состоит в ежедневном внутримышечном или подкожном введении специальных гормональных препаратов в течение длительного периода — от 5 дней до 15, при УЗИ-контроле созревания фолликулов, содержащих яйцеклетки, в яичниках. В момент наибольшей зрелости фолликулов пациентке рекомендуется коитус с целью зачатия (то есть сам момент оплодотворения происходит «естественным образом»). Начинают стимуляцию со 2-5-го дня менструального цикла. Доза вводимого стимулятора может варьировать и в сторону увеличения (при плохом ответе яичников) и в сторону уменьшения (при слишком мощном старте).
ИКСИ: инъекция отдельного, «отборного» по качеству сперматазоида в яйцеклетку. Сперматозоид иммобилизируется, засасывается в специальную иглу, затем эта игла вводится в яйцеклетку, засасывается небольшое количество жидкости из яйцеклетки, и потом сперматозоид вместе с этой жидкостью выпускается в яйцеклетку. Применяется в случаях, когда «спонтанное» оплодотворение яйцеклетки в порции спермы невозможно из-за плохого качества сперматозоидов (малого числа подвижных сперматозоидов «правильной» формы). До и после инъекции сперматозоида в яйцеклетку все происходит так же, как и в обычной программе ЭКО.
Одной из причин неудач при ЭКО/ИКСИ является отсутствие оплодотворения половых клеток. Часто причину этого установить не представляется возможным, несмотря на широкие познания ученых в этой области (репродуктологии человека).
Искусственная инсеминация (ИИ) — метод вспомогательной репродукции, при котором происходит введение спермы в половые пути женщины искусственным путем. Весь дальнейший процесс происходит естественным путем: сперматозоиды бегут из матки в маточные трубы, где встречают созревшую, вышедшую из яичников и также попавшую в маточные трубы яйцеклетку, оплодотворяют ее, и дальше оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, где прикрепляется к стенке матки и дает начало беременности.
Инсеминации проводятся вблизи времени овуляции (выхода созревшей яйцеклетки из яичника), примерно в середине менструального цикла. Ранее применялось введение спермы во влагалище, однако более успешным является применяемое в последнее время введение спермы в матку — так называемые внутриматочные инсеминации (ВМИ). При внутриматочных инсеминациях сперму предварительно обрабатывают, делая ее похожей на тот состав, который сперма приобретает во влагалище на пути в матку при естественном половом акте, и отбирая «выжимку» из наиболее способных к оплодотворению сперматозоидов.
Метод показан при некоторых формах мужского бесплодия (так как отбираются «лучшие» сперматозоиды), а также при наличии спермальных антител в шейке матки женщины. В остальном, женщина, применяющая этот метод, должна быть гинекологически здорова.
Интратубарный перенос гамет (ГИФТ): полученные в результате пункции фолликулов яйцеклетки соединяют со сперматозоидами обычными методами, принятыми в эмбриологии. Затем их переносят не в пробирку, а в маточные трубы. При этом создаются естественные условия для оплодотворения яйцеклетки и созревания эмбриона по пути в матку. Врачи не контролируют, происходит ли оплодотворение. Перенос женских и мужских половых клеток в трубы осуществляют путем лапароскопии или под контролем УЗИ — через полость матки. В первом случае клетки вводят в трубы со стороны яичника, а во втором — со стороны матки.
ГИФТ применяют при бесплодии неясного происхождения и при эндометриозе, когда очаги этого заболевания не позволяют яйцеклетке попасть в трубу. При этом труба обязательно должна быть проходима, а мужчина в паре должен быть репродуктивно здоров.
Интратубарный перенос зигот (ЗИФТ): полученные путем пункции яйцеклетки оплодотворяют «в пробирке» и получившийся зародыш переносят в трубу. В отличие от ГИФТ, тут осуществляется контроль за оплодотворением яйцеклеток, поэтому в маточные трубы обычно подсаживают строго ограниченное количество эмбрионов. Так же, как и ГИФТ, ЗИФТ показан при неясном бесплодии и эндометриозе, а также при мужском факторе. Но и тут первое требование — наличие хорошо проходимых труб.
Продвижение эмбриона по трубе создает физиологические условия для его созревания.
10-15 лет назад, когда вспомогательные репродуктивные технологии были в состоянии активного развития, ГИФТ и ЗИФТ успешно соперничали с ЭКО в эффективности. Частота положительных результатов составляла до 30%. Однако более бурное развитие методик ЭКО привело к тому, что последние два метода стали забываться не только пациентами, но и врачами. Они остаются в тени и не развиваются. В Москве к ним прибегают лишь в одном учреждении, данных по России нет вообще. В официальной форме годового отчета европейских и американских клиник ЭКО даже нет формы для подведения итогов ГИФТ и ЗИФТ.
Криоконсервация: на сегодняшний день в клиниках замораживают (криоконсервируют) и половые клетки человека (сперматозоиды, ооциты), и эмбрионы на различных стадиях развития, полученных в результате программ ЭКО и даже ткани органов (яичника).
Замораживают оставшиеся после переноса в «свежем» (то есть, стимулированном) цикле эмбрионы только хорошего качества, т.к. впоследствии они благополучно перенесут разморозку.
Замораживание спермы применяют в случаях: раковых заболеваний у мужчин с целью обеспечения запасов спермы до начала химиотерапии и последующего использования замороженного образца для получения здорового потомства, неуверенности наличия партнера во время сбора спермы для ЭКО — ситуация, характерная для иногородних пациентов, донорства, в случаях планированного отложенного отцовства. Возможно, в связи с заметным снижением мужской фертильности, запасание впрок спермы молодых мужчин будет популяризироваться.
Замораживание яйцеклеток применяют в случаях, когда стимуляция не рекомендуется или противопоказана (например, онкологические и др. заболевания) или же невозможно провести оплодотворение клеток в данный период. Зрелый ооцит (женская клетка) крайне хрупкий из-за большого размера, жидкого содержимого и расположения хромосом и во время процедур замораживания/размораживания легко повреждается. Частота родов после оплодотворения и инсеминации замороженных-размороженных ооцитов составляет 3-4%.
Замораживание ткани яичника применяют при обнаружении онкологических заболеваний и могут использовать для последующей трансплантации яичника. Во время процедур замораживания-размораживания теряется 7% фолликулов. О беременностях, наступивших после трансплантации яичника не сообщается. Есть данные только о восстановлении эндокринной функции яичника сроком от 9 месяцев до 3 лет.
Перенос размороженных эмбрионов (эмбрионов, созданных из замороженных и затем размороженных гамет) может происходить в «естественном» (без инъекции гормональных препаратов) и «программируемом» (на фоне приема препаратов эстрогенов и прогестерона) цикле.
Вокруг чего ломают и будут ломать копья
Новые репродуктивные технологии порождают множество этических, философских и законодательных проблем, большая часть которых связана, однако, не с вышеописанными основными, чаще всего применяющимися технологиями, а с теми, о которых мы поговорим ниже:
Суррогатное материнство
Если у женщины удалена матка, или матка по тем или иным причинам не может выполнять свои функции, то ребенка может выносить другая женщина и потом отдать его биологической матери. Здесь для многих имеется серьезный барьер — и психологический, и связанный с мировоззрением, и что, греха таить, чисто финансовый, ибо стоят эти услуги совсем не дешево.
Начнем с мировоззрения (/психологии). Древняя Аристотелева доктрина, согласно которой «у женщины семени нет», то есть женщина — это только сосуд, в котором ребенок растет, не передающий этому ребенку никакой «родовой», или наследственной, информации, как ни удивительно, живет и здравствует в умах и сердцах очень многих современных людей. В результате они считают, что биологической матерью ребенка должна называться та, которая его выносила и родила, а не та, чья яйцеклетка участвовала в создании эмбриона. Эту же точку зрения поддерживает и российское законодательство [4].
Соответственно, вокруг суррогатного материнства возникает очень много этических, юридических, и, в конце концов, просто эмоциональных, споров. Часто, особенно в нашей стране, встречается точка зрения, что если женщина родила ребенка, то она и есть его мать, и «как это она может отдать ЧУЖИМ людям СВОЕГО ребенка».
Таким образом, боязнь общественного осуждения, иногда — невозможность и нежелание преодолеть собственные убеждения в этой области, во многих случаях мешают бесплодным женщинам и парам выбрать этот путь.
Впрочем, наверное, все-таки чаще проблема оказывается финансовой — оплата суррогатной матери — наиболее дорогая часть расходов при «лечении» бесплодия, и именно она НИКОГДА не будет финансироваться государством.
Это связано с этической проблематичностью метода и все же некоторой «оглядкой» на ситуацию в других странах, в большинстве из которых (практически вся Европа, многие страны Азии) суррогатное материнство запрещено законом или как «неугодное Богу», или как «телесная эксплуатация женщины женщиной», приравниваемая, как можно догадаться из такой формулировки, к проституции.
Более того, кое-где суррогатное материнство осуждается в большей степени, чем проституция: в Нидерландах, по моим сведениям, оно запрещено, в то время как проституция в определенных формах — легальна.
Здесь, как в фокальной точке, сходятся рассуждения феминистско-гендерной теории о материнстве вообще как телесной эксплуатации женщины обществом, в данном случае усиленной фактом вынашивания и рождения женщиной ребенка не для себя, представления о женском теле, которое общество/патриархат/другие женщины, стоящие на стороне патриархата и «ловко умеющие пользоваться его преимуществами в своих целях» — объективируют и присваивают себе.
Хотя, с другой, опять же феминистской, точки зрения (вторая волна, 1980-е годы), материнство как таковое не обязательно является орудием закрепощения женщины: она может экспроприировать свое тело в целом и свое материнство в частности, у патриархального общества, и распоряжаться им по своему усмотрению, тогда ее материнство становится «опытом, делающим ее сильнее», «специфически женской силой, которой нет у мужчин», «утверждением превосходства женского мира над патриархатом» — но, все это никак невозможно применить к рассуждениям о суррогатном материнстве как таковом.
Или, по крайней мере, никто пока не смог создать полноценную феминистскую интерпретацию суррогатного материнства как, например, женской свободы использовать свое тело по своему усмотрению для получения различного опыта, при одновременном обретении столь важной для феминизма женской финансовой независимости, по аналогии с теориями, интерпретирующими таким образом свободную женскую сексуальность, в том числе и «сексуальную работу».
Донорство половых клеток
Если у мужчины или у женщины нет возможности производить свои собственные половые клетки, несущие его или ее генетический материал, то можно воспользоваться услугами доноров спермы или яйцеклеток, и, таким образом, в результате, в паре все равно может родиться «новый» младенец (вместо появления в ней усыновленного, уже «учтенного» демографами при рождении, ребенка), несущий генетическую информацию только от одного из родителей.
Но это еще отнюдь не предел: «новый» ребенок может появиться и в ситуации, когда своих половых клеток нет ни у одного из партнеров, то есть путем «усыновления» полностью донорского эмбриона, у которого иначе все равно не было бы шансов появиться на свет.
Выносить такого ребенка может как супруга из пары, желающей стать родителями, так и, при необходимости, суррогатная мать. Таким образом, возможность «увеличить население» существует даже в таком крайнем случае.
Далее, право на появление у нее такого ребенка имеет как состоящая, так и не состоящая в каком-либо (зарегистрированном или незарегистрированном) браке женщина.
То есть одинокая женщина может родить ребенка не только от донорской спермы, но и использовав донорскую яйцеклетку, — правда, при условии, что ей не нужно суррогатное материнство — последнее для нее все же запрещено российскими законами (хотя, безусловно, есть случаи, когда эти законы благополучно обходятся).
Одинокий мужчина (по закону!) таких возможностей лишен, но ведь «суровость законов России всегда смягчалась необязательностью их исполнения», так что теоретически он может найти себе суррогатную мать и получить ребенка в результате искусственного оплодотворения. Ему, вероятно, придется преодолеть сопротивление чиновников, юристов и даже медиков, и, в конце концов, оформить усыновление, даже если это и генетически его ребенок.
Все больше детей рождается в результате применения репродуктивных технологий
Статистика по результатам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) собирается РАРЧ — Российской Ассоциацией Репродукции Человека. Это неполная статистика, поскольку некоторые крупные клиники не участвуют в сборе данных (в подготовке отчета за 2006 год участвовали 49 клиник из 55, или 89,1% российских клиник). Таким образом, большая часть циклов ВРТ и их результатов все же отражена в этой статистике. Отчеты РАРЧ публикуются в журнале Human Reproduction. Первый отчет (Национальный Регистр ВРТ) был опубликован в 1996 году (за 1995 год), с тех пор они публикуются каждый год (с запозданием, т.к. должны стать известными исходы всех беременностей, начавшихся в подотчетном году). Количество клиник, участвующих в регистре, постоянно растет, но это все равно до сих пор не все клиники из существующих: 8 из 9 в 1995 году, 12 из 16 в 1996, 19 из 27 в 1999, 25 из 30 в 2000, 32 из 36 в 2001, 35 из 40 в 2002, 36 из 41 в 2003, 40 из 46 в 2005 (рис. 1).
Рисунок 1. Участие клиник ВРТ в Российском Национальном РегистреБолее всего центров (22 из 49 или 44,9%) расположено в Москве и Санкт-Петербурге, но центры есть уже почти во всех регионах (в городах Воронеж, Йошкар-Ола, Казань, Нижнекамск, Нижний Новгород, Оренбург, Самара, Саратов, Чебоксары, Уфа, Екатеринбург, Сургут, Тюмень, Барнаул, Красноярск, Новокузнецк, Новосибирск, Омск, Томск, Владивосток, Якутск, Астрахань, Владикавказ, Кисловодск, Махачкала, Ростов-на-Дону, Сочи). Как бы то ни было, доля циклов ВРТ, выполненных в столичных клиниках (63,4%) выше, чем доля самих этих клиник среди клиник ВРТ страны в целом.
В 2006 году в России родилось 1479637 детей, из них 5355 (0,36%) — в циклах ВРТ. Детей ВРТ больше, чем родов после ВРТ (0,29% от всех родов), из-за повышенной частоты многоплодия. Этот процент, конечно, пока минимальный, но он стабильно увеличивается год от года (рис. 2, 3, табл. 1). В странах, где методики по-настоящему поставлены «на поток», этот процент гораздо выше — 4,2% в Дании.
Рисунок 2. Доля родов в результате ВРТ в общем числе родов в России, %Многоплодие представлено в основном двойнями, поскольку развитие большего числа плодов одновременно чревато осложнениями для матери и детей. В связи с этим все чаще после оплодотворения гамет вне тела матери в ее организм возвращают не более двух эмбрионов.
В 2006 году всего в России было выполнено 21343 лечебных цикла, это на 23,8% больше, чем в 2005 году, число циклов постоянно и стабильно растет (рис. 3).
Рисунок 3. Общее число циклов ВРТ, беременностей и родов после применения методов ВРТ. Россия, 1997-2006 годыТаблица 1. Число лечебных циклов, беременностей и их исходы после проведения лечения бесплодия методами ВРТ. Россия, 2006 год| ЭКО* | ИКСИ* | Перенос размо- роженных эмбрионов, ПЭ** | Донор- ство ооцитов, ДО** | Всего | |
| Число начатых циклов ВРТ | 10785 | 6469 | 2910 | 1179 | 21343 |
| Клинические беременности, всего | 3609 | 2129 | 630 | 480 | 6848 |
| Роды (после 28 недель гестации) всего* | 2299 | 1272 | 388 | 278 | 4237 |
| в том числе | |||||
| одним плодом | 1711 | 931 | 323 | 214 | 3179 |
| двойни | 549 | 326 | 62 | 61 | 1996 |
| тройни | 39 | 15 | 3 | 3 | 180 |
| четверни и более | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Число родившихся | 2926 | 1628 | 456 | 345 | 5355 |
** включают сведения о беременностях в циклах, в которых была проведена преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) или участвовали суррогатные матери.
Источник: Отчет РАРЧ-2006.
Доля пациенток старше 35 лет постепенно растет (в 2005 году 33,1%, в 2006 году — 33,4%) (рис. 4), в программе «Донорство яйцеклеток» доля этих пациенток — 69,3% (в 2005 году — 70,1%).
Рисунок 4. Возраст пациенток ВРТ. Россия, 2006 годСтруктура циклов ВРТ: обычное ЭКО в 2006 году составило 50,5% (в 2005 году было 52,7%, в 2004 году — 58,3%, в 2003 году — 61,1%) от всех лечебных циклов, ИКСИ — 30,3% (2005 год — 27,5%, 2004 год — 23,4%, 2003 год — 22,1%), 13,6% программ — это перенос размороженных эмбрионов (ПЭ) (полученных в предыдущих циклах ЭКО/ИКСИ), донорство ооцитов (ДО) произошло в 5,5% случаев (2005 год — 6,1%, 2004 год — 6,4%, 2003 год — 6,6%) (рис. 5).
Рисунок 5. Структура циклов ВРТ. Россия, 2006 год, %Суррогатное материнство в 2006 году использовалось в 308 циклах (в 2005 году — в 289), в результате наступила 151 беременность (в 2005 г. — 111), из которых 97 завершились родами (в 2005 г. — 75) (табл. 2).
Таблица 2. Суррогатное материнство. Россия, 2006 год| Всего (n) | |
| Циклы, в которых участвовали суррогатные матери | 308 |
| Циклы, в которых произведен перенос эмбрионов, всего | 300 |
| Клинические беременности, всего | 151 |
| Одноплодные беременности | 106 |
| Двойни | 34 |
| Тройни | 0 |
| Нет данных о числе плодов | 11 |
| Роды | 97 |
В среднем, частота завершения циклов ЭКО родами в России составляла в 2006 году 21,3% (табл. 3).
Таблица 3. Частота завершения циклов ВРТ родами. Россия, 1999, 2002-2006 годы, %| 1999 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | |
| ЭКО | ||||||
| На цикл* | 13,7 | 13,9 | 15,6 | 17,7 | 18,9 | 21,3 |
| На перенос** | 17,0 | 15,4 | 17,6 | 19,8 | 21,2 | 23,8 |
| ИКСИ | ||||||
| На цикл* | 11,5 | 9,6 | 11,9 | 16,9 | 18,8 | 19,7 |
| На перенос** | 13,2 | 10,5 | 13,1 | 18,3 | 20,3 | 21,4 |
| ПЭ | ||||||
| На цикл* | 5,3 | 10,8 | 8,6 | 11,1 | 12,1 | 13,3 |
| На перенос** | 6,1 | 11,7 | 9,3 | 12,4 | 13,5 | 14,6 |
| ДО | ||||||
| На цикл* | 19,8 | 13,4 | 14,7 | 21,7 | 19,4 | 23,6 |
| На перенос** | 21,4 | 14,0 | 16,0 | 22,5 | 19,6 | 25,0 |
** имеются в виду только те циклы лечения, в которых удалось получить на пункции зрелые яйцеклетки, которые затем успешно оплодотворились и были перенесены в матку женщины, то есть перенос эмбрионов состоялся
На один лечебный цикл ЭКО беременность наступает чаще — 33,5% на цикл в среднем по стране (табл. 4). Это усредненные данные по всем клиникам, а они, между тем, очень разнятся по «качеству» своей работы. В лучших клиниках частота наступления беременностей доходит до 60% и родов — до 45-50% на цикл соответственно. Но данные отдельно по клиникам в России не публикуются.
Таблица 4. Частота наступления беременностей в циклах ВРТ. Россия, 1999, 2002-2006 годы, %| 1999 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | |
| ЭКО | ||||||
| На цикл* | 23,0 | 28,0 | 28,6 | 30,7 | 31,5 | 33,5 |
| На перенос** | 28,5 | 30,9 | 32,3 | 34,3 | 35,4 | 37,3 |
| ИКСИ | ||||||
| На цикл* | 20,4 | 30,4 | 27,3 | 30,6 | 31,6 | 32,9 |
| На перенос** | 23,5 | 33,2 | 30,1 | 33,0 | 34,2 | 35,9 |
| ПЭ | ||||||
| На цикл* | 10,6 | 19,8 | 20,8 | 19,2 | 18,7 | 21,7 |
| На перенос** | 12,2 | 21,5 | 22,6 | 21,6 | 20,9 | 23,7 |
| ДО | ||||||
| На цикл* | 27,1 | 27,9 | 33,3 | 34,1 | 34,8 | 40,7 |
| На перенос** | 29,8 | 29,1 | 36,3 | 35,4 | 35,1 | 43,2 |
** имеются в виду только те циклы лечения, в которых удалось получить на пункции зрелые яйцеклетки, которые затем успешно оплодотворились и были перенесены в матку женщины, то есть перенос эмбрионов состоялся
Наступившие беременности завершаются родами в 79,3% случаев ЭКО, 79,4% случаев ИКСИ, 75,2% случаев при разморозке эмбрионов, 76,0% случаев донорства ооцитов (рис. 6).
Рисунок 6. Частота завершения наступивших беременностей родами после проведения лечения бесплодия методами ВРТ. Россия, 2002-2006 годы, %Дети, деньги, законы и этические нормы
Стоимость одной попытки ЭКО сейчас составляет в разных клиниках 50-100 тысяч рублей без стоимости лекарств и, тем более, донорства или суррогатного материнства. В целом, может получиться от 100 тысяч рублей (простое ЭКО/ИКСИ в «непрестижной клинике») до… верхний предел даже невозможно себе представить.
Но есть программы бесплатного ЭКО, финансируемые как государством, так и благотворительными фондами (например, фондом «Формула Рождения»).
Способы получения грантов на бесплатное ЭКО отличаются от региона к региону, государственный грант включает обычно две попытки и предписывает конкретную клинику, где надо проходить лечение.
В рамках Национальной Программы «Здоровье» в прошлом году было выделено 7000 квот на бесплатное ЭКО из федерального бюджета. Основное ограничение — возраст женщины должен быть не более 38 лет. Каждая квота включает в себя две попытки, пациент при этом направляется в определенный медицинский центр, как правило, не в своем регионе, если есть выбор, то не более чем между двумя центрами. Общее количество центров, где делают ЭКО за счет Федерального бюджета бесплатно, сейчас более 20. Есть еще региональные центры, предлагающие ЭКО бесплатно только жителям своего региона. В результате, доступность бесплатного ЭКО очень отличается от региона к региону, а ведь надо еще учесть расходы на лекарства (как правило, они не оплачиваются), проезд и проживание в другом городе, а также тот факт, что перечень диагнозов и других требований к получателям гранта на бесплатное ЭКО также разный в разных областях России. Из табл. 1 в Приложении можно видеть, что есть большие проблемы с неравномерностью доступности «бесплатного» ЭКО в России. Тем не менее, если «бесплатность» в этой области получит действительно широкое распространение, то можно ожидать увеличения рождаемости с помощью репродуктивных технологий до действительно уже значимых процентов.
***
На основе вышесказанного можно утверждать, что в результате развития и распространения репродуктивных технологий генетическое родительство становится открытым не только для (части) людей с нарушенной фертильностью, но и для сексуальных меньшинств обоего пола. Происходит отделение не только генетического родительства от социального, родительства как такового от репродукции, но и диверсификация внутри не-генетического родительства, выражающаяся в отделении друг от друга разнообразных его форм:
- «Прокреативное» (предполагающие так или иначе создание новой жизни, появление нового человека) и
- «Присваивающее» (без оценочного оттенка, а в смысле осуществление родительства через «присвоение» уже существующих, доступных для такого присвоения детей).
Еще одно очень важное разделение — на гестационное и генетическое «частичное» материнство.
Женщины, сталкивающиеся с проблемой бесплодия, в некотором смысле подразделяются на «партию яичников» (т.е тех, для кого важно именно генетическое родительство) и «партию матки» (т.е тех, для кого важно обязательно родить самой, то есть понимающих «главное» в материнстве в духе той самой Аристотелевой доктрины).
Казалось бы, ситуация, когда можно выбирать между донорскими клетками и суррогатной матерью, должна крайне редко встречаться, тем не менее, в реальности женщины имеют возможность такого выбора довольно часто (поскольку «клиент всегда прав»).
Одни без проблем переходят на донорские клетки уже после одной-двух неудачных попыток, но готовы на дополнительные операции и тяжелое «вылеживание» беременности все девять месяцев; для них донорские клетки — это «возможность». Другие скорее пройдут через 10 стимуляций, но не примут донорскую клетку так легко, им гораздо проще принять, что их ребенка выносит другая женщина, которой придется еще и очень много заплатить; для них, донорские клетки — это «угроза», по крайней мере, когда они сталкиваются с таким предложением впервые) (рис. 7).
Происходит не только диверсификация комбинаций генетического, частично генетического — частично социального и чисто социального родительства, но и диверсификация статусов всех этих вариантов перед лицом не всегда успевающего за быстро меняющейся реальностью закона.
В некоторых странах суррогатное материнство полностью запрещено; в других запрещено коммерческое суррогатное материнство, но разрешено «альтруистическое»; в третьих странах все разрешено, но суррогатная мать при рождении ребенка имеет право оставить его себе; и, наконец, есть страны, где законодательно закреплен приоритет генетических родителей в отношении их права на ребенка на основании, если понадобится, генетической экспертизы, но обычно — просто самого договора о суррогатном материнстве.
Донорство яйцеклеток также где-то полностью запрещено, где-то разрешено только не анонимное, где-то возможно и с сохранением анонимности.
Донорство спермы полностью запрещено только в наиболее религиозно ортодоксальных странах, однако во многих странах Европы возможно только не анонимное мужское донорство.
Ситуация, когда суррогатная мать одновременно является и донором яйцеклеток, является совершенно незаконной в России и приравнивается к торговле детьми. Тем не менее, есть страны, где это вполне законно, да и в России есть люди, прибегающие к этому «библейскому» методу, причем не только потому, что это гораздо дешевле, но и потому, что это сопряжено с меньшим возможным вредом для здоровья суррогатной матери.
В табл. 5 собрана информация об условиях возмещения расходов на экстракорпоральное оплодотворение за счет государственного финансирования в разных странах.
Таблица 5. Государственное финансирование и возмещение расходов на ЭКО в различных странах| Возмещение лечения ВРТ в стране | Условия предоставления |
| Австрия. С 2000 года, 70% стоимости лечения, медицинской помощи и лекарств для ЭКО/ИКСИ, финансируется фондом экстракорпорального оплодотворения, предоставляется только для клиник, находящихся в партнерстве с фондом и для пар пациентов, имеющих страховку. Покрывает расходы на 4 цикла. Если беременность достигнута, покрываются расходы еще на 4 цикла. | Пара должна быть в официальном браке или стабильном союзе не менее 3 лет. Женщина моложе 40. Мужчина моложе 50. Не нужны свидетельства ни о каких других заболеваниях/диагнозах, кроме факта бесплодия как такового. |
| Бельгия. Возмещаются расходы на 6 циклов ВРТ, но ограничивается число подсаживаемых эмбрионов. | Женщина моложе 42 лет. |
| Дания. Возмещаются медицинские расходы на три цикла, но только в государственных клиниках. Стоимость лекарств возмещается на 0-85%, в зависимости от общей стоимости. | Нет информации |
| Финляндия. Пациенты платят 25–40% стоимости лечения бесплодия; остальное покрывает Национальная Социальная Система Страхования. | Нет информации |
| Франция. Стоимость лечения покрывается до 100%, если оно происходит в государственной клинике. Расходы на лечение в частной клинике покрываются до той суммы, которая получилась бы в государственной клинике, разницу платят пациенты сами. Нет ограничений по количеству циклов, хотя рекомендуется проходить не более 4 циклов ЭКО/ИКСИ с переносом эмбриона, если беременность так и не достигнута. | Пара должна быть в зарегистрированном или фактическом браке более чем 2 года. Женщина моложе 43. Одиноким женщинам расходы не возмещаются. |
| Германия. Около 50% всех расходов возмещается (3 цикла). С разрешения фонда заболеваемости — возможно возмещение и большего числа циклов. Возмещаются также расходы на 6 внутриматочных инсеминаций (с гонадотропином) и на 8 (без гонадотропина). Расходы на инсеминацию донорской спермой не возмещаются. | Пара должна быть в браке или фактическом союзе. У мужчины в прошлом не должно быть операции стерилизации. Женщина моложе 40. Возмещается стоимость только лечения без применения донорских материалов с какой-либо стороны. |
| Греция. Стоимость лечения возмещается, если оно происходит в государственной клинике. Иначе, возмещается определенная сумма на каждый цикл (всего 3 цикла), разницу пациенты платят сами. | Нет информации |
| Ирландия. Не покрывается по страховке, но пациенты могут потребовать возмещения налога на стоимость лечения.. | Нет информации |
| Италия. Процедура частично возмещается только в государственных клиниках или в системе национального страхования здравоохранения. | Нет информации |
| Нидерланды. Максимум 3 цикла ЭКО возмещаются по системе Социального страхования Здравоохранения. Все инсеминации возмещаются стопроцентно. ГИФТ И ИКСИ не подлежат возмещению стоимости. Большая часть частных страховых компаний тоже покрывает стоимость до 3 циклов ЭКО. | Нет информации |
| Норвегия. Возмещается только стоимость лечения, проходящего в государственной клинике. Стоимость лекарств обычно не возмещается. | Нет информации |
| Португалия. ВРТ 100%-но возмещается, если проводится в государственной клинике. | Нет информации |
| Испания 100%-ное возмещение процедур ВРТ, только если они проходят в государственной клинике. | Пара должна быть в браке или фактическом союзе. |
| Швеция. Оплачивается 1–3 цикла, в зависимости от района страны. | Нет информации |
| Великобритания. Национальный Институт Клинического совершенствования. (NICE) рекомендует оплату 3 циклов лечения. Однако, местные медицинские органы власти сами определяют как то, будет ли конкретной паре предоставляться оплата, так и размер этой оплаты, соответственно уровень возмещения существенно варьируется в разных районах страны. | Рекомендации NICE относятся к женщинам моложе 40 в парах, которые уже 3 года не могут добиться зачатия или у них бесплодие неясного генеза |
Источник: Sorenson C. IVF/ART funding and reimbursement // Euro Observer. The Health Policy Bulletin of the European Observatory on Health Systems and Policies. Autumn 2006, Volume 8, Number 4, p. 7.
В целом, очевидна этическая и законодательная мозаика. Религии же, для простоты, особенно в последнее время (римский Папа, сообщества некоторых мусульманских стран) предпочитают огулом осуждать все.
Хотя эта тема этически необыкновенно заострена, давайте постараемся не делать поспешных оценочных суждений. Не будем забывать, что прежде всего все эти методы предназначены для помощи бесплодным людям и дают им возможность иметь детей.
Не стоит забывать и о том, что влияние новых репродуктивных технологий на рождаемость, если не произойдет никаких катастрофических изменений, со временем будет все более и более значимым (уже сейчас 4-5% всей рождаемости в Бельгии и Скандинавии дают ЭКО-дети) не только из-за повышения успешности методов, увеличения степени их доступности для всех (в России в последние годы также значительно увеличено количество квот на бесплатное ЭКО, помогающих многим небогатым людям получить доступ к этой процедуре), но (возможно) из-за роста распространенности бесплодия в мире в связи с экологическими проблемами, и, соответственно, роста потребности в репродуктивных технологиях для продолжения человеческого рода как такового.
ПриложениеТаблица 1. Доступность бесплатного ЭКО в регионах России в 2009 году
| Города и регионы России | |
| Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий Округ | Отделение вспомогательных репродуктивных технологий на базе перинатального центра Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска. За счет средств бюджета округа. Все проживающие и прописанные в ХМАО и ЯМАО. Требования: трубный фактор, мужской фактор, при наличии специального разрешения — даже женщины старше 35 лет |
| Краснодарский край | Есть квоты на Краснодарский Центр Планирования Семьи (мало), в Москву в НЦАГиП и в ММА им. Сеченова |
| Казань. Татарстан | Квоты в Казанский Центр Планирования Семьи (много, успешно работают) |
| Астрахань | Астраханский ЦПС, НЦАГиП и в ММА им. Сеченова (мало квот) |
| Воронежская обл. | Квоты в Ивановский Центр ЭКО |
| г. Уфа, Башкирия | Квоты дают только в перинатальный центр г. Уфа. Чтоб получить квоту, нужно взять направление из своей ж/к или Центра планирования семьи и пойти в перинатальный центр. Там ставят на очередь, только трубный фактор, очередь на 4-5 лет. |
| Ростов-на-Дону и область | Квоты только в Центр Репродукции человека, Ростов-на-Дону |
| Тюмень и область | Квоты получить очень легко, только в местные центры «Меркурий» и «Малыш», последний считается более результативным |
| Чебоксары, Чувашия | Квоты в местный центр «Семья» при Президентском Перинатальном Центре, а также в Москву в НЦАГиП |
| Владивосток | Квоты в Москву, центр «Лера» и НЦАГиП |
| Норильск | Квоты в Санкт-Петербург |
| Ставрополь, Ставропольский Край | В НЦАГиП в Москву или в Ростовский НИИАГ |
| Благовещенск | В Москву в НЦАГиП, при этом сделать ЭКО в Благовещенске за свой счет или в Москве по квоте из-за дополнительных расходов получается дороже, чем съездить в Красноярск и сделать ЭКО там за свой счет |
| Белгородская область | Квоты в свой центр в Белгороде, только для прописанных в Белгороде и области, огромная очередь. Медленно двигается |
| Омская область | Всего 12 квот на город Омск, в Москву в НЦАГиП |
| Екатеринбург и область | Квоты только в местные центры ЦСМ и НИИ ОММ |
| Красноярский край | В Мосвку в НЦАГиП и в Санкт-Петербург в Отделение репродукции человека при ГУ «Северо-западный окружной медицинский центр МЗ РФ» |
| Санкт-Петербург, Область | Квоты в Городскую Мариинскую больницу, Отделение репродукции человека при ГУ «Северо-западный окружной медицинский центр МЗ РФ» (для пациентов из области);. ЦПСиР на КОМСОМОЛА,4 |
| Москва | ЦПСиР на Севастопольском проспекте, НЦАГиП, ММА им. Сеченова, клиника Альтра-Вита |
| Московская область | Био-оптима, Лера |
| Алтайский край, Архангельская обл., Владимирская обл., Волгоградская обл., Вологодская обл., Калининградская обл., Мурманская обл., Новгородская обл., Омская обл., Пензенская обл., Псковская обл., Приморский Край, Адыгея, Башкортостан, Дагестан, Карелия, Коми, Мордовия, Татарстан, Тыва, Смоленская обл., Тамбовская обл., Удмуртия, Челябинская обл. и некоторые другие | Отделение репродукции человека при ГУ «Северо-западный окружной медицинский центр МЗ РФ» |
| Курск и область | Очень мало квот, в НЦАГиП в Москву |
| Новосибирски и область | Очень мало квот, в НЦАГиП в Москву |
| г. Иваново и область | Центр в г. Иваново, 150 квот |
| г. Новокузнецк | Квоты только в Зональный Перинатальный Центр |
Ссылки по теме номера
- Суханова Л. Родиться здоровым
- Русанова Н., Мишиева Н. Позднее материнство и проблемы воспроизводства населения
- Каткова И. Репродуктивное здоровье россиянок
- Кулаков В., Фролова О. Репродуктивное здоровье в Российской Федерации
- Тарасова Г. Здоровье женщин России
- Кессели К., Регушевская Е.В., Дубикайтис Т.А., Кириченко С.И., Роткирх А., Хаавио-Маннила Э., Хемминки Э. Репродуктивное здоровье и фертильность в Санкт-Петербурге
- Нестеренко И., Соломатин Д. Искусственное прерывание беременности как фактор риска гинекологической заболеваемости женщин
- Суханова Л. Перинатальная патология в России: уровень, структура заболеваемости
- Саверская С., Сергеева Е. Проблемы акушерства в России
- Тенденции изменения состояния репродуктивного здоровья женщин в Восточной Европе и Евразии
- Здоровье матерей и новорожденных в Европейском регионе ВОЗ: актуальные задачи и пути их решения
- Бобоев М., Бухарбаева Г., Расулов Ю. Узбекистан: принудительный контроль рождаемости
Примечания
[1] Infertility in sub-Saharan Africa, Ulla Larsen Paper presented at the international Quetelet seminar on the topic “Reproductive health in the developed and developing countries: From knowledge to action” at the Institute of Demography of the Catholic University of Louvain at Louvain-la-Neuve from November 17 to 20, 2004.
[2] Википедия, ru.wikipedia.org/wiki/Бесплодие
[3] Описания и определения этого и других репродуктивных технологий взяты с сайта probirka.org
[4] О законодательстве в области вспомогательных репродуктивных технологий см. www.probirka.org/zakon.htm, а также www.probirka.org/zakon_form.htm