Жизнь — боль

Почему врачи не любят выписывать обезболивающие. 13 судебных дел

Врач, сталкивающийся в своей профессиональной практике с психотропными или наркотическими веществами, сразу оказывается в поле зрения правоохранительных органов и Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков. Любое неосторожное обращение с обезболиванием может закончиться уголовным делом. Самой громкой историей последних лет стало дело Алевтины Хориняк. В 2009 году в Красноярске участковый доктор с огромным стажем выписала пациенту, формально не приписанному к ее участку, трамадол. В 2011-м за ней пришла комиссия ФСКН, а в 2012-м прокурор попросила для Хориняк восемь лет лишения свободы и 15 тысяч рублей штрафа. В 2014 году под давлением медицинского сообщества и журналистов 73-летняя Алевтина Хориняк была полностью оправдана. Однако других врачей, нарушающих инструкции по обращению с обезболивающими, ловят и судят без лишнего шума. Вместе с «Рабочей группой по обезболиванию» журналистка Катерина Гордеева из сотен «врачебных» дел выбрала для «Медузы» 13 самых заметных — и рассказала, в чем их суть.

В последний месяц зимы 2015 года только в Москве покончили собой 11 больных раком. В марте стало известно еще об одном самоубийстве: столкнувшись с трудностями в получении обезболивающих, покончил с собой профессор-кардиолог. Начиная с самого первого громкого «онкологического» самоубийства — контр-адмирала Вячеслава Апанасенко, медицинские чиновники отказываются связывать гибель людей с недоступностью обезболивания или какими-то иными проблемами в российском здравоохранении.

Кроме того, о том, как именно и почему покончил с собой тот или иной человек в российских СМИ теперь нельзя писать подробно. Так решили в Роспотребнадзоре (по закону 139-ФЗ именно это ведомство уполномочено надзирать за «пропагандой самоубийств» в интернете — и направлять в Роскомнадзор предписания о блокировке соответствующих сайтов). Не исключено, что подробные описания добровольного ухода из жизни онкологических пациентов противоречат концепции улучшения имиджа, которой в последнее время озабочены в системе здравоохранения.

При этом совершенно понятно, что у «проблемы обезболивания», как минимум, две стороны — врачи и пациенты. И часто выходит так, что пациент не может получить средство, купирующее нестерпимую боль, потому что врач не хочет, не может или не решается его выписать.

Проблемы пациентов будут во многом решены поправками к Федеральному закону «О наркотических средствах и психотропных веществах», подготовленными в тесном сотрудничестве с врачами, волонтерами и сотрудниками благотворительных фондов — участников «Рабочей группы по обезболиванию» (ее создали фонд «Вера» и фонд «Подари жизнь»). Закон вступит в силу 1 июля 2015 года и позволит выписывать рецепт не на пять дней, а на 15, обходиться без кучи лишних печатей (а значит — без беготни из поликлиники в диспансер и обратно) и многое другое.

К несчастью, этот закон не решает проблемы врачей, поскольку они лежат в плоскости Уголовного кодекса: любой доктор, сталкивающийся в своей профессиональной практике с психотропными или наркотическими средствами, по-прежнему будет находиться в поле зрения правоохранительных органов и ФСКН.

Дело первое

Во время дежурства медсестра из отделения гнойной хирургии Смоленской областной больницы по назначению врача (но без его личного присутствия, как того требует регламент) набрала в шприц промедол. Потом медсестра пришла в палату к больному, которому доктор назначил этот обезболивающий укол, но тот отказался от укола.

По регламенту медсестра должна была уничтожить набранный в шприц промедол, причем в присутствии врача. Но она этого не сделала.

Одноразовый шприц с промедолом медсестра вынесла из больницы в дамской сумочке. На суде она призналась, что несла обезболивающее своему соседу, страдающему сильными болями спины — и что проделывала это не в первый раз. Еще медсестра рассказала, что в больнице иногда случалось, что больные отказывались от введения наркотических средств; тогда медсестры «потихоньку» вводили обезболивающие другим больным, которые испытывали сильные боли и которым не хватало назначенных врачами препаратов.

В целом же свою вину в «приготовлении к незаконному сбыту наркотических средств, то есть умышленном создании условий для незаконного сбыта наркотических средств, совершенном в крупном размере, не доведенном до конца по независящим от этого лица обстоятельствам», смоленская медсестра признала. По приговору суда она получила шесть лет и три месяца лишения свободы — условно. С трехмесячным испытательным сроком.

Дело второе

В Казани вместе с медсестрой обвинение требовало осудить и доктора, который не проследил за тем, как медсестра в его отсутствие (но по его назначению) забирала в специальном помещении тримеперидин (промедол). Также доктор отсутствовал в то время, как медсестра зафиксировала отказ больного от обезболивания, способствуя тем самым «нарушению правил использования наркотических средств», что повлекло их утрату и создание условий для «незаконного сбыта наркотических средств».

На суде второй инстанции защите удалось доказать, что во время «инцидента» (медсестра в одиночку набирает шприц, больной отказывается от обезболивания) доктора срочно вызвали в палату к другому пациенту. Именно поэтому он не смог быть рядом с медсестрой. Врача оправдали. О том, что случилось с медсестрой, в открытых источниках «Медузе» ничего обнаружить не удалось, но можно предположить, что ее судьба похожа на судьбу медсестры из первого дела.

Дело третье

Отец двоих несовершеннолетних детей, примерный семьянин и заместитель главного врача Тогучинской райбольницы Новосибирской области был обвинен в нарушении правил хранения, учета и использования наркотических средств. Доктор был так занят, что не предупредил Отдел по контролю за легальным оборотом наркотиков (ОКЛОН) Управления ФСКН России по Новосибирской области о том, что на «скорую» Тогучинской райбольницы взят новый фельдшер. Также замглавврача больницы не сделал запрос в соответствующие органы — о том, что за человек новый фельдшер, не имеет ли он долгов и может ли, по мнению ОКЛОН, быть допущенным к работе на «скорой», то есть получить в том числе и доступ к психотропными и наркотическими веществами.

Между тем, фельдшер с ноября 2010-го по июнь 2011-го (как написано в материалах дела, «в период бездействия заместителя главного врача») хранил, вел учет и использовал наркотические лекарственные средства промедол, морфин и фентанил. На суде заместитель главного врача Тогучинской райбольницы Новосибирской области — отец двоих несовершеннолетних детей и примерный семьянин — раскаялся. Его простили.

Дело четвертое

Участковый из Саратова по просьбе знакомой осматривал и выписывал на специальном бланке для рецептов (а также ставил все необходимые печати, включая личную печать врача) сильнодействующий препарат теофедрин — больному, не прикрепленному к его участку. В журнал участковый вносил заведомо ложные данные других пациентов, живущих на его участке, поскольку все рецепты подотчетны. На суде участковый свою вину признал, объяснив свои действия чувством сострадания к больному. Суд приговорил участкового доктора к 250 часам обязательных работ и лишению права заниматься медицинской деятельностью, связанной с выдачей рецептов № 148-1/у-88 сроком на полгода.

Дело пятое

Химкинский суд приговорил медсестру-анестезиста из химкинской больницы к штрафу в 15 тысяч рублей за то, что остатки психотропного наркотического вещества, которое для анестезии было введено больному, она вылила в раковину, а не уничтожила по всем правилам противодействия «созданию условий для незаконного оборота наркотиков» — то есть с записью в журнал, вызовом врача и другими обязательными формальностями.

Дело шестое

Врач одной из поликлиник Вологодской области хранил в сейфе комнаты дежурного врача одну просроченную ампулу с промедолом и две просроченные ампулы с кетамином, а также отвозил для уничтожения в надлежащее медицинское учреждение 30 ампул с морфином в дневное время в неохраняемой машине и без соответствующего сопровождения. К тому же доктор хранил в сейфе комнаты дежурного врача и другие наркотические психотропные препараты без обеспечения надлежащей охраны (решетки на окнах, тревожная кнопка и т. д.). Таким образом, по мнению суда, из-за халатности подсудимого создавались условия «выбытия наркотических средств и психотропных веществ, находящихся под специальным контролем. В связи с «деятельным раскаянием» доктора дело было прекращено.

Дело седьмое

Казанский хирург, проследив за тем, как медсестра по его указанию наполнила два шприца промедолом, не убедился в том, что инъекции сделаны (доктора срочно вызвали в палату к другому пациенту). Таким образом, по мнению следствия, хирург нарушил должностные инструкции. Ампула с промедолом вышла из законного оборота, поскольку, как выяснило следствие, медсестра сделала только одну инъекцию; второй же шприц был обнаружен у нее на выходе из больницы. На суде доктор заявил, что просил медсестру подождать и сам был крайне удивлен тем, что она сделала инъекцию в его отсутствие, а затем занесла в журнал отметки об использовании обоих шприцев с промедолом. Кроме того, хирургу удалось доказать, что больной, к которому его срочно вызвали, действительно нуждался в оказании экстренной помощи. Суд доводы подсудимого учел и доктора полностью оправдал. Судьба медсестры неизвестна.

Дело восьмое

Фельдшер станции скорой и неотложной медицинской помощи города Чайковский Пермского края, по мнению следствия, умышленно совершила нарушение правил хранения наркотических средств и психотропных веществ, что привело к утрате наркотического средства. Дело в том, что фельдшер получила в кабинете хранения и заправки медицинских укладок (врачебного чемоданчика с медикаментами) станции скорой медицинской помощи укладку № 7, в которой находились наркотические средства: промедол (одна ампула), морфина гидрохлорид (одна ампула), кетамин (одна ампула). Потом она передала эту укладку № 7 другому фельдшеру, не имевшему допуска к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами. Когда «скорая» вернулась с вызова, из укладки № 7 исчезла одна ампула с морфином.

В другой раз та же фельдшер передала не имевшему права доступа к наркотическим и сильнодействующим психотропным веществам фельдшеру «скорой помощи» другую укладку № 7, в которой находились реланиум (две ампулы) и клофелин (две ампулы). На этот раз из укладки бесследно исчезла ампула с сильнодействующим веществом — клофелином.

Таким образом, по мнению следствия, фельдшер умышленными противоправными действиями нарушила правила хранения сильнодействующих веществ, что повлекло его хищению. На суде фельдшер вину свою полностью признала и раскаялась. Суд приговорил ее к штрафу в размере 25 тысяч рублей с лишением права занимать определенные должности, связанные с хранением наркотических средств, психотропных веществ и сильнодействующих веществ, сроком на один год и шесть месяцев.

Дело девятое

Фельдшер Абанской районной больницы Красноярского края оставил без присмотра свою фельдшерскую сумку на кушетке в коридоре больницы. В сумке, помимо прочего, была ампула промедола. Сумку у фельдшера украли. Он стал обвиняемым в «нарушении правил хранения наркотических средств, находящихся под специальным контролем, повлекшем их утрату, совершенном лицом, в обязанности которого входит соблюдение указанных правил». На суде фельдшер свою вину признал, полностью раскаялся. Суд, учитывая материальное положение фельдшера, приговорил его к штрафу в размере шести тысяч рублей с рассрочкой выплат в две тысячи рублей ежемесячно.

Дело десятое

Анестезиолог из Новосибирска была признана судом виновной в утрате трех ампул фентанила. Находясь на дежурстве в отделении анестезиологии и реанимации, анестезиолог во время преднаркозной подготовки к хирургической операции без соответствующего указания врача анестезиолога-реаниматолога самовольно взяла из сейфа три ампулы фентанила. Она положила их вместе с другими лекарственными средствами в ящик рабочего стола медсестры-анестезиста, расположенного в помещении операционного блока, не закрыв его при этом на ключ. Затем наступила «операционная горячка»: она бегала то в одну операционную, то в другую; то приносила три ампулы из экстренной операционной в плановую, то уносила их оттуда. В шесть утра, сдавая смену дежурному врачу, анестезиолог трех ампул фентанила не досчиталась. Отыскать их не удалось.

Свою вину в нарушении правил хранения и учета наркотических средств анестезиолог признала, и «деятельно раскаялась». Суд постановил дело в ее отношении прекратить.

Дело одиннадцатое

Старшая медсестра центральной райбольницы города Белев Тульской области, согласно должностной инструкции ответственная за утилизацию просроченных и использованных сильнодействующих и наркотических средств, приняла от старшей сестры реанимационного отделения для хранения, списания и уничтожения девять ампул с остатками промедола, одну ампулу с остатком фентанила и две ампулы с остатками кетамина. Ампулы с фентанилом и кетамином медсестра завернула в бумагу, а девять ампул с промедолом — в бумажную коробку; потом обернула еще раз все это бумагой — и положила в нижний ящик металлического шкафа в своем кабинете. Ампулы протекли.

Основная претензия следствия в том, что кабинет старшей медсестры «не оснащен инженерными и техническими средствами охраны и не является помещением для хранения наркотических средств и психотропных веществ, в результате чего на данное помещение отсутствует заключение органов наркоконтроля о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с наркотическими средствами и психотропными веществами».

Также выяснилось, что на утилизацию медсестра возила наркотические вещества не в специальном автомобиле и не в сопровождении охраны, а на своем личном и в одиночку. Суд приговорил старшую медсестру к 25 тысячам рублей штрафа.

Дело двенадцатое

Медбрат-анестезист из поселка Лазаревское в предоперационной запарке вынул из сейфа и положил на пол комнаты для хранения наркотических веществ хирургического отделения горбольницы упаковки с наркотическими лекарственными препаратами, в которые входили пять ампул промедола и девять ампул фентанила. В суете медбрат на одну из упаковок наступил — и раздавил ее. По мнению суда, он таким образом утратил наркотическое средство. Медбрат-анестезист признал себя виновным. Суд же, принимая во внимание наличие у него малолетнего ребенка, приговорил его к 35 тысячам рублям штрафа с лишением права заниматься деятельностью, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ в государственных и муниципальных учреждениях сроком на три года.

Дело тринадцатое

Фельдшер выездной бригады скорой и неотложной медицинской помощи из Самары получил дозаправочную укладку (чемоданчик с медикаментами) с находящимися в ней сильнодействующими веществами: тремя ампулами клофелина, двумя ампулами релиума, двумя ампулами трамадола, двумя ампулами налоксона и двумя ампулами кеторолака. Однако укладку фельшер положил не в медицинский ящик, а в личную сумку-борсетку. Эту самую борсетку фельдшер положил на переднюю панель «скорой». Сумка пропала, когда фельшер доставлял в приемное отделение больницы одну «острую» пациентку. Вместе с сумкой, разумеется, бесследно исчезли (то есть были похищены) сильнодействующие вещества. Суд приговорил фельдшера к 10 тысячам рублей штрафа.

* * *

Екатерина Чистякова, директор благотворительного фонда «Подари жизнь», сооснователь «Рабочей группы по обезболиванию»

— После всколыхнувшей общество волны самоубийств депутаты и чиновники Министерства здравоохранения очень стараются сделать все возможное для того, чтобы облегчить доступ онкологических больных к лечению боли. Принимаются поправки к приказам, дающие врачам право без решения консилиума и многочисленных согласований единолично назначить наркотический анальгетик человеку, которому никакие другие обезболивающие уже не помогают. Но врачи не спешат этим правом воспользоваться. И это неудивительно, учитывая большое количество уголовных дел, которые возбуждаются в отношении докторов, просто нарушивших какое-то из бесчисленных правил обращения с наркотическими средствами.

И неважно, что действия врача, совершившего ошибку или идущего на нарушения из сострадания к больному, не привели к тому, что ампула промедола досталась наркоторговцам. Доктора, который хранил наркотическое средство не по правилам, вез на машине ампулу морфина не по правилам или выписал лекарство с нарушением правил, ждут уголовное дело, следствие и суд. И неважно, что в конце-концов дело прекратят «в связи с деятельным раскаянием» или оштрафуют. Следствие и суд — это нервы, потраченное время, страх и унижение для докторов и медицинских сестер. А штрафы, к которым оказываются приговорены медики, не только в тысячи раз превышают стоимость потерянных препаратов, но и в несколько раз больше зарплат врачей и медсестер. И ощутимо бьют по бюджету. Естественно, медицинские работники делают все возможное для того, чтобы всего этого избежать.

Доля медицинских наркотиков составляет меньше 1% в общем объеме нелегального оборота наркотических средств. Основная угроза распространения наркомании сегодня не связана с медициной. Проблема медицинского оборота наркотиков в другом — в излишней криминализации действий медицинских работников.

Решить проблему будет сложно. Совсем не контролировать оборот наркотиков в медицине нельзя. Случаи, когда медики действительно оказываются связаны с нелегальным оборотом наркотических средств, бывают. Но тот уровень ответственности, который есть сегодня, чрезмерен. С помощью врачей и юристов мы пытаемся разобраться в ситуации и найти выход. Один из возможных вариантов — внесение поправок в Уголовный кодекс, другой — поиск способов откорректировать правоприменительную практику.

Катерина Гордеева

Санкт-Петербург