Original Material
Что делать с ПРЛ? Советы «пограничникам»
Пограничное расстройство личности (ПРЛ, Borderline personality disorder) — психическое заболевание, связанное с нестабильностью межличностных отношений и образа Я, эмоциональной неустойчивостью и импульсивностью. Мы уже рассказали о том, как живут люди с ПРЛ, а сегодня разберёмся, какие виды терапии эффективны при пограничном расстройстве и что советуют «пограничникам» и их близким специалисты.
Анастасия Уманская, гештальт-психотерапевт: «При пограничном расстройстве личности длительная психотерапия — основной способ лечения. И — наиболее эффективный. Терапия помогает человеку освоить навыки совладания с сильными эмоциями и сохранения долгосрочных отношений. Наиболее исследована эффективность диалектико-поведенческой психотерапии. Кроме неё эффективны в лечении ПРЛ психотерапия, основанная на ментализации, психотерапия, сфокусированная на переносе, психодинамическая терапия. Терапевт составляет план лечения с учётом особенностей характера, личности и условий жизни больного и включает в себя индивидуальную терапию и занятия в группе».
Терапия при ПРЛ
Рынок услуг предлагает множество видов терапевтического лечения, в которых несведущий пациент может запутаться. Мы собрали основные виды терапий с доказанной эффективностью.
Диалектико-поведенческая психотерапия (DBT)
Вид поведенческой терапии, разработанный специально для людей с ПРЛ американским психологом Маршей Линехан, автором книги «Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности». В её рамках пациенту предлагается осознать, что существуют разные точки зрения на ситуацию, которая им воспринимается как «невыносимая» и «безвыходная», чтобы он мог в итоге выбрать более адекватный вариант поведения. Главный пункт в этой терапии – необходимость принимать пациентов такими, какие они есть, в то же время пытаясь научить их меняться. В процессе DBT терапевт обучает пациента необходимым навыкам эмоциональной регуляции, межличностной эффективности, навыкам перенесения стресса, общей психической вовлечённости и самоконтролю. Акцент в DBT делается на признании эмоциональных реакций человека, в результате чего страдающий ПРЛ человек чувствует поддержку. Срок такой терапии обычно составляет от двадцати четырёх до сорока восьми недель.
Дмитрий Пушкарёв, врач-психотерапевт, развивает DBT в России: «Каждый человек, оказываясь в кризисной ситуации, ищет способы с ней справиться. Но они могут быть деструктивны: алкоголь, агрессия, суицид. Соответственно, задача терапии — обучить пациента практическим навыкам, которые помогут выйти из кризиса. Это техники осознанности, контроля эмоций, принятия ситуации или поиска выхода из неё. DBT — направление терапии, получившее в последние годы очень широкое распространение. Изначально методику разработали для людей с хроническим суицидальным поведением — для тех, кто повторяет попытки убить себя и наносит себе повреждения даже после лечения в больнице (важно помнить, что в российские больницы нередко попадают юноши и девушки с третьей-четвёртой попыткой самоубийства). Сегодня DBT используют в терапии тяжёлых пациентов, в том числе с серьёзными психическими нарушениями — с пограничным расстройством личности или депрессией.
Российские эксперты основали первое сообщество диалектической поведенческой терапии, которое распространяет эту практику. Здесь психотерапевты могут освоить DBT, а пациенты — пройти групповые и личные тренинги».
Терапия, основанная на ментализации (МВТ)
Направлена на стабилизацию ощущения самого себя и на помощь пациенту в управлении эмоциями в отношениях. Ментализация — это процесс, при котором один человек составляет представление о поведении, мыслях, словах и реакциях других людей. Этот процесс позволяет объяснить поведение окружающих и требует анализа обстоятельств действий. Люди, страдающие ПРЛ, чаще всего неверно интерпретируют поступки и действия других людей, вкладывая во всё свой субъективный смысл, из-за чего они недостаточно точно понимают состояния окружающих. В процессе терапии пациент учится точному восприятию мотивов поступков других людей. Терапевт объясняет, что любую ситуацию можно воспринимать с разных сторон, учит задавать уточняющие вопросы о том, что мог подумать, почувствовать и сделать человек в контексте взаимодействия со страдающим ПРЛ. Задача терапии — сформировать умение рефлексировать и обучить пациента другим навыкам межличностного взаимодействия.
Терапия, сфокусированная на переносе (TFP)
TFP — это психодинамическая психотерапия с пошаговой инструкцией. Она была разработана специально для лечения пограничной патологии и основана на идее о том, что пациент переживает внешнюю реальность через свой расщеплённый внутренний мир — и потому видит других в черно-белом цвете (идеализация или обесценивание). Задача терапевта — помочь пациенту осознать это искажение и научиться воспринимать и отрицательные, и положительные черты людей одновременно.
Фразы, которые должен выучить каждый пограничник:
Как я себя чувствую сейчас?
Что ты имеешь в виду?
Чего конкретно ты от меня хочешь?
Это реальность или моя фантазия?
Мне нужно время, чтобы тебе ответить.
Я достоин любви и уважения. Но и близкие люди достойны уважительного отношения.
Это скоро пройдёт, надо немного подождать.
Когнитивно-бихевиоральная терапия
Вид психотерапии, направленный на изменение образа мышления, чтобы в результате изменить настроение и поведение, — один из первых, подтвердивших свою эффективность. Основан на представлении, что негативные действия или чувства — результат нынешних искажённых наблюдений и мыслей, а не бессознательных проблем из прошлого.
Вместе с терапевтом пациент работает над тем, чтобы выделить конкретные модели негативных мыслей и поведенческих реакций на сложные и стрессовые ситуации. Лечение включает в себя разработку более сбалансированных и конструктивных способов реагирования на стресс. Терапевт обучает пациента конструктивным формам поведения, корректируя дисфункциональные мысли и схемы поведения. Результат может быть достигнут за десять-двадцать сеансов.Схема-терапия
Схемная (или схематическая) терапия разработана американским психологом Джеффри Янгом на основе когнитивно-поведенческой терапии, психоанализа, теории объектных отношений, теории привязанности и гештальт-терапии. «Схема» пользуется разными терапевтическими техниками: навыки межличностного общения, диалоги один на один, групповые обсуждения. Название терапии Янга подчеркивает идею о том, что «пограничник» действует по сформированной в детстве схеме. Такая схема образуется под влиянием травматических событий или плохого обращения в детстве и активизируется во взрослом возрасте под влиянием схожих обстоятельств, провоцируя определённое восприятие мира и реакции на него. Цель схемной терапии — помочь пациенту осознать свои схемы и источник эмоций, возникающих при активации этих схем, пережить эти эмоции и найти способы иначе реагировать на события, разрушив старые паттерны поведения.
Новое для России направление когнитивно-поведенческой терапии представил Александр Еричев, научный сотрудник НИИ имени Бехтерева. В России это направление только начинает свой путь, поэтому есть только несколько сертифицированных специалистов, к которым можно обратиться.
Самопомощь
Анастасия Уманская, гештальт-психотерапевт: «Человеку, страдающему пограничным расстройством личности, крайне важно ощущение безопасности. Это значит — минимизировать стресс в личной жизни и на работе, чтобы обязанности в делах и дома были ясно определены, без двусмысленностей и обобщений. Стрессы будут его дестабилизировать.
Человеку с ПРЛ важно осознавать собственные импульсы и настроения. Психотерапия поможет различать реальные потребности и болезненные импульсы, вызванные воображением. Простой, но действенный способ лучше осознавать себя — несколько раз в день задавать себе вопрос: „Как я себя чувствую?“.
Важно тормозить импульсивное поведение. „Семь раз отмерь, один отрежь“ — это девиз для человека с ПРЛ, желающего улучшить качество своей жизни.
Необходимо осваивать техники самоуспокоения. Это может быть медитация, дыхательные техники, занятия йогой, успокаивающая музыка, ароматическая ванна. Дыхательные техники помогут взять паузу, чтобы реагировать на раздражитель не сразу и менее импульсивно.
Важно научиться экологично выражать как позитивные, так и негативные эмоции. Если первые в нашем обществе приветствуются, то с негативными эмоциями сложнее. Но если просто подавлять их, они копятся, и рано или поздно последует эмоциональный взрыв. Поэтому следует научиться их выражать, но в форме, приемлемой для окружающих.
Полезно напоминать себе о том, что вы достойны любви и уважения. В качестве упражнения почаще вспоминайте свои заслуги, достижения и поводы для гордости. Ставьте перед собой реалистичные цели. Много маленьких достижений поддержат вас куда лучше, чем одно большое и трудное свершение.
Важно не поддаваться критику внутри себя и как можно меньше себя ругать. Напоминайте себе, что даже самый тяжёлый период — явление временное и рано или поздно закончится.
Здоровый образ жизни полезен всегда. Занятия спортом помогают снимать чрезмерное беспокойство и тревогу. Физические упражнения способствуют выработке эндорфина, „гормона счастья“. И то, что кажется вам совершенно ужасным, возможно, после пробежки будет уже не так пугать. Но нужно знать меру в спорте, чтобы не получить обратный эффект от перегрузок и стресса.
Важно придерживаться регулярного расписания. Нестабильность настроения и неуверенность в себе создают внутренний хаос. А расписание еды, сна, спортивных упражнений сделают мир более стабильным и предсказуемым».
При сильной психической боли необходимо отвлечься, переключить своё внимание на просмотр фильма, общение, поход по магазинам — то есть делать всё, чтобы с помощью событий изменить болезненные эмоции. Иногда необходимо дать себе отдых или устроить маленькие каникулы.
Если вас настиг серьезный кризис, появляются мысли о суициде, можно опустить руки и умыться холодной водой, а затем постараться сфокусироваться на том, что вы видите: описать предметы и их форму, чтобы переключить фокус. Затем — выполнить дыхательную гимнастику: вдохнуть на три счёта вдох и на пять счетов выдох. После пары минут такого дыхания нужно попробовать подойти к проблеме снова и постараться мыслить в конструктивном русле. Начните анализировать своё поведение: поймите, какое событие спровоцировало боль и деструктивное поведение, какие эмоции и мысли возникли. Постарайтесь представить себе, какие последствия будут у разных вариантов вашего поведения в этой ситуации.
Стоит научиться говорить себе:
Стоп! Шаг назад. Вдох-выдох.
То, что случилось, еще не катастрофа: это просто конкретная ситуация.
У меня получится! Я справлюсь! Я выдержу! Я смогу!
Я — это не ты. У меня есть свои интересы, потребности, ценности.
Этот человек не только плохой и не только хороший, он может быть разным, и я могу быть разным.
Я могу это принять!
Я принимаю себя.
Я позабочусь о себе, я сделаю для себя что-то приятное.
Моя жизнь стоит того, чтобы жить!
«Таблетка от пограничности»
По поводу медикаментозного лечения ПРЛ нет единого мнения. «Таблетки от ПРЛ» (подобно, например, литию от биполярного расстройства или антидепрессантам при депрессии) не существует. Но ПРЛ редко приходит одно. Есть данные, что в 85 % случаев у больных есть ещё и другие расстройства. Чаще всего это разные виды тревожных расстройств, в том числе посттравматическое (вероятно, сильная травма и «запускает» развитие ПРЛ), панические атаки, зависимости, анорексия и булимия, обсессивно-компульсивное расстройство, диссоциативное расстройство.
Тревожность, депрессивность, раздражительность, приступы агрессии и подозрительности, колебания настроения и кратковременные психотические эпизоды можно лечить традиционными медикаментами, так что от части неприятных симптомов можно избавиться относительно быстро.
Больные ПРЛ нередко оказываются в психиатрической больнице, обычно — после попытки самоубийства. Там их лечат в первую очередь медикаментозно, чтобы помочь пережить самый тяжёлый период. Находящийся на медикаментозном лечении пациент должен строго следовать рекомендациям врача: не назначать и не отменять себе препараты самостоятельно и не менять дозировку без совета с врачом.
Блогер Ксения Иваненко: «Самый простой метод получения психиатрической помощи — обращение в ПНД либо амбулаторные отделы при стационарах (когда любой нуждающийся может записаться на консультацию к врачу, которого он выбирает самостоятельно). Можно обратиться к психиатру и частным образом. Для бесплатной госпитализации в большинство государственных психиатрических больниц необходимо сначала обратиться в ПНД, взять направление, прийти на комиссию в больницу, пройти её, дождаться решения врачей. Можно лечь в государственную больницу и на платной основе, но даже в таком случае могут быть очереди и придётся подождать, пока в нужном отделении появится место».Как понять, что вам нужна помощь психиатра и другими методами вы не справитесь с ПРЛ?
Анна Ушкалова, психиатр: Если вы часто чувствуете неконтролируемую тревогу, возбуждение, ваше эмоциональное состояние постоянно ухудшается, нарастает желание нанести себе повреждения, появляются суицидальные мысли, вам кажется или видится что-то странное, — обязательно обратитесь к психиатру.
Насколько эффективны медикаменты в лечении ПРЛ?
А. У.: Несмотря на то, что основой лечения ПРЛ является психотерапия, лекарственные препараты позволяют существенно улучшить самочувствие. Они уменьшают выраженность эмоциональных колебаний, депрессии, проявлений импульсивности, агрессии и аутоагрессии.
Бывает ли нужна госпитализация и в каких случаях?
А. У.: Необходимость в госпитализации возникает при суицидальных намерениях, угрожающем жизни и здоровью поведении. Также госпитализация может быть показана при психотических симптомах.
Необходимо помнить, что в решении специфических проблем «пограничников», таких как нарушение самоидентификации, эмоциональный хаос, страх одиночества, слабый самоконтроль, лекарства не помогут. Здесь доказала свою эффективность психотерапия.
Что делать, если близкий вам человек — «пограничник»?
Анастасия Уманская: «Людей с ПРЛ обычно описывают как „сложных“, „манипулирующих“, „требовательных“ и „требующих слишком много внимания“. Они злятся на родных и отстраняются от них, не умеют управлять разрушительными эмоциями и выдерживать сложности. Так что семья человека с ПРЛ часто чувствует эмоциональный стресс и даже враждебность.
В романтических отношениях люди с ПРЛ тоже склонны создавать хаос, стресс и конфликты. Нередко они хронически недовольны своим партнёром. Такие особенности способны подорвать отношения с членами семьи, друзьями, коллегами.
Несмотря на всё это, конструктивные отношения возможны. Они более вероятны со стабильным партнёром, способным выдерживать эмоциональные всплески „пограничника“ и мирно реагировать на них, не разрывая отношений. И хорошо, если он обладает терпением и способностью смягчать скачки настроения.
1. Если ваш партнёр страдает пограничным расстройством, важно, чтобы вы создали дома безопасную атмосферу с чёткими границами того, что допустимо, а что нет, и понятной дистанцией между вами. Вашему близкому очень важны ясность, последовательность и предсказуемость вашего поведения.
2. Помните про циклы обесценивания-идеализации: обожание может быстро смениться ненавистью, и наоборот, так что не воспринимайте эмоциональные всплески как истинное к вам отношение.
3. Всегда относитесь серьёзно к угрозам страдающего ПРЛ причинить себе вред или совершить суицид. Это не манипуляции, он действительно может так поступить.
4. Важно не обесценивать чувства человека с ПРЛ, даже если близкие совсем не понимают, что происходит. Чувства, которые он испытывает, самые настоящие, и ему важно, чтобы их признавали.
5. Не забывайте и позаботиться о себе: достаточное время спать, вовремя питаться, отдыхать. Организуйте для себя поддержку и не зацикливайтесь на партнёре, который может требовать всего вашего времени. Общайтесь с понимающими вас друзьями, отдыхайте в одиночестве. Возможно, посетите психотерапевта».
При адекватном лечении прогноз для «пограничника» выглядит вполне оптимистично: шансы полностью вылечиться (как говорят врачи, «добиться долгосрочной ремиссии») — есть .
Исследования показывают, что через шесть лет терапии у семидесяти процентов больных исчезли основные симптомы. После двух лет лечения ремиссия наступила у трети больных, через четыре года — почти у половины. Только у шести процентов пациентов болезнь снова вернулась после ремиссии.
Полезные ресурсы о ПРЛ
В 2017 году откpылcя пepвый в России Pecypcный Цeнтp — инфopмaциoнный пopтaл для людeй, cтpaдaющих пoгpaничным paccтpoйcтвoм личнocти, сoздaнный на основе oпыта кoллeг из СШA и Aвcтpaлии.
В Центре когнитивно-бихевиоральной терапии можно записаться на практический тренинг по противодействию стрессам и контролю эмоций.
Первое в России сообщество диалектической поведенческой терапии (dialectical behavior therapy, DBT).Журнал «Психология сегодня»: Пограничное расстройство личности
Крупнейший англоязычный ресурс о ПРЛ
Раздел о ПРЛ на mind.org.uk
Книга о ПРЛ, написанная простым языком: И. Ю. Млодик «Карточный дом. Психотерапевтическая помощь клиентам с пограничным расстройством»В социальных сетях:
Пограничное расстройство личности. Ресурсный Центр
ВКонтакте / Facebook
Психотерапия пограничных расстройств личности
ВКонтакте I / Вконтакте II
Исследования и статьи о ПРЛ
Facebook I / Facebook II