Как нам впаривают лекарства

Старая проблема — борьба рекламы лекарств с их реальной пользой для человека — приобретает в России свои, особые, конфигурации. Арнольд Хачатуров расспросил о них независимого аналитика фармацевтического рынка. Поскольку наш собеседник по-прежнему ведет исследования в сфере фармацевтики, он предпочел говорить с Кольтой на анонимной основе.

Я изучаю проблемы взаимодействия медицинского сообщества с пациентами и проблемы выбора лекарственных препаратов и методов лечения. Для этого я провожу серию интервью с врачами, фармацевтами и пациентами.

Допустим, как врачи определяют, какой препарат назначить пациенту? Разумеется, каждая фармкомпания заинтересована в том, чтобы врач назначил именно ее лекарство, поэтому они пытаются воздействовать на врачей через медпредставителей. В 2013 году в России были приняты поправки в закон «Об обращении лекарственных средств», запрещающие визиты медпредставителей в больницы и поликлиники, но фармкомпании по-прежнему держат огромные штаты — до 500—800 человек, которые продолжают взаимодействовать с врачами, формально не нарушая законодательство.

Придумываются разные схемы. Можно приходить к врачу в нерабочее время. Поскольку у фармкомпаний есть часто договоренности с руководством больниц, медпредставителей свободно пропускают. Или они могут вполне законно приходить к врачам в рамках фармаконадзора, сбора информации о побочных реакциях на препараты или в рамках клинического исследования. Многое зависит от специальности врача. Хирурги, например, — это особая история. Если речь идет о спинальной хирургии, протезировании суставов, фармкомпании могут платить врачам за установку систем определенной марки. Еще некоторое время назад за каждую такую операцию врачи получали порядка 15 тысяч рублей в конвертах. К влиятельным врачам применяют другие подходы. Например, фармкомпании могут бесплатно возить их на научные конференции где-нибудь в Австралии или на Гавайях.

Медпредставители вызывают у врачей повседневное раздражение. Клинический терапевт, самая распространенная медицинская специальность в России, и так может принимать в день по 30—40 человек, а когда к нему приходит целая вереница представителей компаний, работать еще сложнее. Но врач их принимает все равно, потому что другого источника информации о новых продуктах у него нет. С врачами работают производители практически всех препаратов, которые покупает большинство людей. Это 80% лекарств, которые вы принимаете при простудах, гриппе, от боли, проблемах с ЖКТ и так далее.

Помимо медпредставителей у фармацевтических фирм есть огромный штат фармпредставителей, которые приходят в аптеки и рассказывают о своих продуктах там. У аптек, в свою очередь, есть своя рекламная активность, направленная на повышение продаж в конкретных точках и на выполнение прямых контрактов. Сотрудников аптек могут даже штрафовать, если они не выполнили нормы продаж по определенным позициям. В последнее время стала набирать силу промоакция «Товар дня», о чем активно пишут фармацевтические издания. Определенным препаратам на короткое время выделяется особое место в торговом зале, на них устанавливаются скидки, развешивается реклама, сотрудники аптек активно рассказывают об акции покупателям. Есть своеобразные правила, какие препараты могут быть «товарами дня», как долго они могут быть в этой позиции.

Но фармкомпании могут не только удовлетворять реальные потребности пациента, но и создавать новые. Сперва определяется круг проблем, которые волнуют людей, находятся мифы о здоровье, изучаются предложения, уже существующие на рынке. Создается концепция, которая тестируется на реальных людях. Если продукт соответствует потребностям и страхам людей, начинается массированная рекламная поддержка препарата. Например: «Вы чувствуете себя не очень хорошо — значит, у вас проблемы с печенью, нужно ее почистить». Что означает «почистить печень» — совершенно неясно, но после трехмесячной кампании люди на фокус-группах будут говорить, что они чувствуют необходимость почистить печень. Или в конце 2016-го — начале 2017 года рост продаж противовирусных препаратов совпал с истерией вокруг свиного гриппа. Не знаю, была ли действительно вспышка, но количество поисковых запросов именно этих препаратов в интернете было гигантским. Что было первичным — свиной грипп или реклама? Другой пример — антисептик «Мирамистин», который долгое время применялся в гинекологии. Потом производитель неожиданно понял, что есть и другая ниша — его стали позиционировать как средство от боли в горле и от насморка, просто выпустив другой флакончик.

Противовирусные препараты — это вообще абсолютный продукт маркетинга (имеются в виду такие средства, как «Арбидол» и «Кагоцел». — Ред.). Такой категории нет ни в одной стране, это чисто российское изобретение. Это лекарства с недоказанной клинической эффективностью, которые тем не менее активно рекомендуются врачами и поддерживаются аптеками. Успех противовирусных препаратов довольно короткий: они держатся четыре-пять лет в топе самых продаваемых безрецептурных лекарств, после чего возникает другой лидер. Более того, ряд этих препаратов входит в список ЖНВЛП — «жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов», цены на которые контролируются государством. Преимущество препаратов из списка ЖНВЛП в том, что они всегда должны быть в наличии в аптеках.

По данным Mediascope, каждая третья реклама по ТВ — это реклама фармпродукции, а в сезон заболеваемости — уже каждая вторая. В одной из реклам («Ингавирина». — Ред.) говорилось, что появился инновационный препарат для борьбы с вирусами гриппа и ОРВИ, который «сканирует клетки и выборочно лечит зараженные». Как такие сообщения могут попадать в эфир? Для этого есть дисклеймер, составленный группой юристов и медиков, который позволяет компаниям выполнять формальные требования закона «О рекламе», добросовестной и достоверной.

Если компания создает оригинальный препарат с новой формулой, она получает на него патент на 20 лет, чтобы отбить инвестиции. Потом патент заканчивается, и формулу могут копировать все кому не лень, не проводя дополнительных клинических исследований. Появляются более дешевые аналоги, или дженерики. Но препарат состоит не только из активного ингредиента — это смесь разных веществ, и важно качество каждого. Есть высококлассные дженерики, которые не уступают оригинальным препаратам даже в таких областях, как онкология. А есть значительно хуже. Если брать серьезные заболевания вроде рассеянного склероза, то это может быть крайне важно: от качества интерферонов зависит продолжительность жизни пациента.

В нашей стране эта проблема разворачивается по-новому. Последние годы Россия прямой дорогой движется к импортозамещению. В рамках «Стратегии-2020» предполагается, что по ключевым нозологиям должно произойти существенное перераспределение сил в пользу отечественных производителей. На рынок выходит множество абсолютно новых отечественных брендов, при том что раньше в Россию в основном ввозились иностранные препараты. Определенные поблажки получают локальные производители — отечественные или иностранные компании с заводами на территории России. Но, во-первых, построить завод — это очень трудоемкая история, не каждая компания может себе это позволить. Во-вторых, у иностранных компаний есть свои стандарты производства, и, к сожалению, не все из них могут соблюдаться в нашей стране. Но сейчас по закону, если в тендерной закупке государства присутствуют иностранная и отечественная компании, выигрывает по определению отечественная — просто потому, что так составлен закон. Получается, что у иностранных компаний нет никакой возможности прийти в специальный или льготный сегмент. При этом по ряду нозологий — гепатит, ВИЧ, рассеянный склероз — если и есть отечественные препараты, то это именно дженерики, потому что оригинальные лекарственные средства в России практически не производятся. У нас нет лабораторий, соответствующего образования и инфраструктуры в области биомедицины, которые позволили бы создавать здесь уникальные конкурентоспособные формулы.

В фармацевтике конкуренция высокая, но внутри отдельных нозологий могут появляться монополии или олигополии, что влияет на повышение цены. Какое-то время назад в США была громкая история с Мартином Шкрели, который получил права на лекарство от токсоплазмоза «Дараприм» и поднял на него цену на 5000%, и одно время никто не мог найти на него управу. А производство лекарств — это очень прибыльный бизнес. Себестоимость препаратов, как правило, в два-три раза ниже финальной отпускной цены. Сами механизмы ценообразования при этом непрозрачны. Обычный человек не знает и не может знать, сколько стоит препарат, из чего он состоит и как разрабатывался. Всегда кажется, что все должно стоить очень дорого. На самом деле цена определяется в зависимости от конкурентного окружения — то есть от того, какую цену выставят другие игроки на рынке.

Иначе говоря, когда вам что-то рекомендует сначала врач, а потом фармацевт, это не значит, что перед вами объективная информация. Из иллюзорного мира маркетинга выбраться очень трудно. Неизбежно возникают ситуации, когда врач не может переубедить пациента.

У меня было любопытное интервью с одним хирургом. Компания — производитель винтов и искусственных суставов платила ему за каждую установку систем те самые 15 тысяч рублей в конверте. Кроме того, решение о поставках систем этой марки было принято на уровне руководства больницы. Но сам врач не считал эту продукцию лучшей на рынке. Должен ли в этом случае врач объяснить эту ситуацию пациенту, посвятить его в особенности высокотехнологичного производства спинальных систем, предложить варианты? Сложный вопрос. Но у врача была абсолютно четкая позиция, что ничего объяснять он, конечно, не должен, это лишняя информация для пациента. Врачи агрессивно отстаивают свое право сохранить за собой монополию на профессиональные суждения. Это порождает конфликты и недоверие между пациентами и врачами. С другой стороны, сомнения в профессионализме раздражают и расстраивают врачей. Все обсуждения сводятся к поиску виновных и ответственных, между врачом и пациентом нет конструктивного диалога. Как с этим справиться?

Важно, чтобы профессиональное сообщество чувствовало в себе достаточно сил, чтобы отстоять территорию независимой экспертизы, лечения и постановки диагноза. Но еще важнее — уметь разговаривать с пациентом без морального давления и завуалированного шантажа. Врач должен обладать всей необходимой информацией и уметь ее разъяснить пациенту. Если врач и пациент не могут друг с другом просто разговаривать, то, пожалуй, болезнь — это задача, у которой у не будет решения.