Запись есть, а боли нет

Как врачи с помощью приписок обманывают страховщиков: личный опыт

В середине января мэрия Москвы объявила об открытии электронных медицинских карт для жителей столицы. СМИ сообщают, что за месяц посмотреть записи в своей медкарте смогли больше 190 тыс. человек. Доступ к врачебным записям есть пока не у всех москвичей, но многие из тех, кто смог их проверить, обнаружили, что платить за их здоровье страховым компаниям приходится гораздо больше, чем они «наболели».

Первого февраля медицинские чиновники были вынуждены давать комментарии о вскрывшихся приписках.

Публику успокоили, зло это пока неизбежно, но оно будет искоренено через год-два, когда электронные медкарты не только заработают по всей стране, но россияне привыкнут их проверять.

В России есть города, внедрившие электронные медицинские карты достаточно давно. Так, в Тюмени они доступны всем жителям с 2017 года. В Петербурге распоряжение о создании электронных медицинских карт вышло в феврале 2018 года, а уже к лету сервис стал доступен для горожан на портале «Горздрав». Кроме того, на сайте Госуслуг с прошлого года можно запросить сведения об оказанных медицинских услугах и их стоимости. Правда, заявлено, что доступна информация с 9 сентября 2016 года, а по факту удается получить сведения не раньше лета 2018 года.

Строго говоря, с 2015 года, когда Минздрав принял новые правила информирования застрахованных лиц, любой россиянин может запросить в своей страховой компании полный перечень оказанных ему и оплаченных из средств ОМС услуг. Однако россияне не бросились проверять, сколько на них заработали больницы и поликлиники. А зря!

Как лечат гингивит

Я не поленилась зайти на портал Gorzdrav.spb.ru и проверить в личном кабинете записи о случаях своего обращения к врачам. Первая запись там датирована весной 2014 года, последняя — концом 2019-го. За пять с половиной лет я, при очень беглом осмотре, обнаружила семь приписок.

Первая из них относится к 11 июня 2014 года и смотрится издевательски, потому что это был некий сеанс физиотерапии, идейным противником которой я являюсь многие годы. Диагноз Z01.8 — Другое уточненное специальное обследование. Врач-хирург Игорь Гайский. Прошла я целительную процедуру якобы в поликлинике № 39, к которой и была на тот момент прикреплена, однако кварцеванием и УВЧ никогда не увлекалась.

Примечательно, что сведения об этой услуге были внесены в реестр спустя 13 месяцев — 11 августа 2015 года, когда я к этой поликлинике уже не имела отношения, так как переехала. Еще удивительней, что 12 августа 2015 года, то есть на следующий день, врач-стоматолог этой поликлиники Ольга Шаргородская вносит запись о получении мною 18 декабря 2014 года услуги по лечению… гингивита! Я заглянула в загранпаспорт: за четыре дня до «лечения» я вернулась из двухмесячной поездки по Юго-Восточной Азии, была беременна, страдала сильнейшим токсикозом, сидела на даче — даже случись у меня тогда гингивит, мне было бы не до него.

Так совпало, что обе приписки были внесены в августе следующего года с разницей в сутки. Как будто перед персоналом поставили задачу срочно повысить показатели по оказанным услугам.

Но это еще не все. 23 июня 2017 года врач-терапевт Дарья Казакова из тюменской городской поликлиники № 3 записала, что за три дня до того, 20 июня, меня приняла ее коллега, терапевт Венера Умудова. Диагноз тоже интересный: Z00.8 — Другие общие осмотры. К этой поликлинике я действительно была привязана до 2012 года. Но затем переехала из Тюмени в Петербург и сибирских врачей не посещала.

А летом 2017 года меня в Тюмени не было вовсе.

Еще одна приписка охватывает даты с 7 по 11 сентября 2017 года и создана Архангельской областной клинической больницей. Я в этой больнице не лежала, однако в сентябре того года была на Соловках, где меня укусила такса. С укусом я обратилась в местную больницу, там мне рану обработали и…

И дальше, если верить врачу Елене Григорьевой, я пять дней провела в больнице. Чего в реальности не было и быть не могло.

В декабре 2017 года я пришла в свою поликлинику № 56 в Петербурге на диспансеризацию, но оказалось, что она мною уже пройдена, информацию об этом подал некий терапевт Громов, у которого я не лечилась. Начмед учреждения немного испугался, попросил никуда не жаловаться и выдал мне направления на обследования, которые я могла пройти вместо диспансеризации. Чего, кстати, я в итоге не сделала, потому что ходить по кабинетам без диспансерного листа оказалось непросто.

Тогда я не стала жаловаться на фальшивую диспансеризацию, но теперь, увидев и другие приписки, позвонила в Территориальный фонд ОМС. Там посоветовали для начала запросить в страховой компании справку об оплаченных услугах и сверить ее с информацией непосредственно на сайте Госуслуг, куда подаются сведения о тратах по ОМС, причем выборочно. И после этого написать заявление с требованием провести проверку по фактам приписок.

Две недели госпитализации

Сведения, полученные мною на сайте Госуслуг, большой пользы не принесли — информация там почему-то доступна лишь об услугах, оказанных с лета 2018 года. Данных о затратах на приписки я там не нашла, зато обнаружила еще одну подозрительную запись. В январе 2019 года я платно удаляла лазером варикозные вены,

за что заплатила более 32 тысяч.

Меня госпитализировали 14 января, на следующий день прооперировали, а 16-го уже отпустили домой. Правда, за выпиской велели приходить спустя две недели. Я пришла — в выписке честно значилось, что я была отпущена с миром и здоровыми ногами на второй день после операции.

Однако сейчас я вижу, что, по бумагам, я пролежала в Мариинской больнице ровно две недели.

Это обошлось фонду ОМС в 23 626,40 рублей.

Еще в 6 938,20 руб. ему стоило удаление у меня поверхностных вен нижних конечностей. И здесь, конечно, у меня возник резонный вопрос: за что же платила официально, через кассу, с чеком, я?

В справке, полученной от страховой компании «Капитал МС», действительно значится, что я пролежала в больнице две недели, и мое лечение обошлось фонду ОМС в 30 928 руб.

Еще я там обнаружила, что в стоматологической поликлинике № 15 мне 2 февраля 2018 года оказали сразу комплекс услуг: снятие пломбы, определение индексов гигиены полости рта, определение пародонтальных индексов (неоднократно), обучение гигиене полости рта и первичный прием врача-стоматолога.

Получается, что я приходила в поликлинику просто снять пломбу и научиться чистить зубы. И ушла с дырой во рту.

Отписка на приписку

Что делать, если вы обнаружили у себя приписки?

В официальном ответе «Новой» глава ТФОМС по Санкт-Петербургу Александр Кужель рассказал, что фонд может проводить медико-экономические контроль и экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Правила ОМС от 28.02.2019 предусматривают снижение или полный отказ страховой компании от уплаты медуслуг, если лечебное учреждение в ходе проверки не смогло доказать факт оказания услуги. Проверку страховая компания или ТФОМС проводят адресно, по конкретным жалобам, а также выборочным порядком.

Судя по всему, доказать факт приписок непросто:

по данным петербургского ТФОМС, в прошлом году контролерам удалось выявить приписок лишь на 0,02% от всей суммы, уплаченной в счет оказания медицинских услуг петербуржцам.

Сумму приписок тоже оценить непросто, потому что по услугам терапии, в том числе стоматологической, страховая компания не дает пациенту по запросу информацию о стоимости каждой конкретной процедуры.

Стоимость моего многодневного лечение после укуса таксы установить не удалось, потому что петербургский ТФОМС, если верить информации компании «Капитал МС», это лечение не оплатил.

Для выяснения потерь, понесенных страховой компанией от тюменской приписки, мне пришлось дойти до тюменского областного департамента здравоохранения. Там провели работу и обнаружили, что сведения на получение оплаты за оказанную мне тюменским терапевтом услугу в петербургский филиал страховой компании «Капитал МС» переданы не были, а сама Венера Умудова уволилась из городской поликлиники в 2018 году. В Тюмени случай Умудовой назвали ошибкой и сбоем системы. На мой же взгляд, кажется, что попытка тюменской поликлиники получить с петербургской страховой компании деньги была, но не увенчалась успехом: по каким-то причинам деньги страховая так и не перечислила, либо тюменский ТФОМС «зарубил» этот случай сам как подозрительный.

То же, вероятно, произошло с моим длительным лечением в Архангельской областной клинической больнице. Возможно, оба случая попали в те 0,02% подтвержденных приписок.

А может, просто победил бардак.

Как пояснила начальник отдела по связям с общественностью петербургского ТФОМС Евгения Лаурхаммер, в случае оказания застрахованному лицу медицинской услуги в другом регионе территориальный фонд ОМС этого региона выставляет счет ТФОМС Петербурга, где проверяют эту информацию. Если происходит спорная ситуация, в ТФОМС региона оказания услуги направляют просьбу о проведении медицинской экспертизы, и уже на ее основании петербургский филиал делает вывод о целесообразности оплаты услуги.

Для того чтобы я могла инициировать проверку по фактам приписок медуслуг, совершенных в городских учреждениях и оплаченных из средств ОМС, в страховой компании «Капитал МС» мне посоветовали обратиться к ним с письменным заявлением и потребовать проведения проверки и подтверждения медицинской документации. И если в случае с Мариинской больницей я смогу доказать, что вместо двух недель провела на их койке только три дня, а потом отправилась в Москву, то доказать приписку лечения гингивита будет невозможно.

Да и с диспансеризацией это вряд ли получится, ведь я об обмане узнала из бумажной медицинской карты, где стоял штамп о пройденных обследованиях. Самих заключений врачей не было, но тот же начмед поликлиники всегда скажет, что их мне выдали на руки.

Заместитель главного врача одной из поликлиник на условиях анонимности рассказал «Новой», что приписки именно в сфере диспансеризации — самые популярные, потому что за диспансеризацию поликлиника получает не только дополнительные начисления, но и высокий рейтинг, а число охваченных диспансерным приемом пациентов — один из важнейших критериев оценки качества работы администрации поликлиники. Что касается иногородних приписок, то они, по словам моего собеседника, частое явление — обычно территориальные фонды их как раз не проверяют. Если в Петербурге петербуржцу припишут лечение перелома руки, теоретически эксперты страховой компании или ТФОМС могут его разыскать и выявить подлог. Если «пролечат» руку жителю Удмуртии или Хабаровского края, скорее всего, проверок не будет. Хотя, как можно видеть на моем примере, и здесь бывают сбои, система вылавливает и такие приписки.

В фейсбуке один мой читатель из Москвы рассказал, что нашел в своей медкарте данные о шести обследованиях ФГДС — в народе это называется «кишку глотать». Одна женщина с удивлением обнаружила, что за два года девять раз была у своего терапевта с неуточненным диагнозом. Надежда из Москвы узнала, что несколько лет назад прошла диспансеризацию и маммографию. Петербуржец Максим, удалив зуб, прочитал в электронной медкарте, что ему к этому зубу приписали множественную анестезию. Юлия из Москвы рассказала, что ей на почту пришло письмо с просьбой оценить прием у терапевта, к которому она не записывалась. Людмила из Петербурга проверила свою карту и узнала, что находится в процессе прохождения диспансеризации.

Приписок где-то много, где-то мало. Так, в декабре прошлого года екатеринбургский портал 66.ру попросил своих читателей проверить медкарты, читатели выявили 30 приписок. Вполне, что называется, по-божески: у них на всех читателей тридцать, а в Петербурге у меня одной — семь. Денег в городе много — вот на всю катушку и болеем.