Почему в упаковке противозачаточных обычно ровно 28 таблеток?

Фрагмент книги Джонатана Эйга об оральных контрацептивах

В апреле 2020 года в издательстве Livebook выходит книга Джонатана Эйга «Рождение таблетки» — о том, как в середине XX века создавались противозачаточные таблетки. Это книга не о красивом пути преданных делу ученых — она о тяжелейшем положении женщин, не имеющих нормальных способов предотвращать беременность, неэтичных научных методах и о людях, которые по разным причинам упорно развивали контрацепцию во времена, когда это было не то что не модно, а запрещено или могло вызвать социальную изоляцию.

Этот фрагмент — о том, почему в каждой упаковке современных оральных контрацептивов ровно 28 таблеток. А также почему женщина, принимающая такие препараты, якобы должна несколько дней в месяц пить пустышки и таким образом вызывать кровотечение.

Впервые Грегори Пинкус и Джон Рок встретились в тридцатых годах, когда Пинкус еще работал в Гарварде. В сороковых, когда Рок начал эксперименты с оплодотворением человеческой яйцеклетки in vitro, он первым делом отправил своего ассистента учиться у Пинкуса.

Леча женщин от бесплодия, Рок начинал с того, что собирал подробный анамнез и проводил полное обследование. Если у женщины не было менструаций или они были нерегулярными, Рок подозревал расстройство овуляции и назначал биопсию эндометрия. Среди специалистов по лечению бесплодия он выделялся тем, что просил и мужей сдать сперму на анализ. Он подозревал (и многолетняя практика эти подозрения подтвердила), что в приличном проценте случаев причиной отсутствия детей у пары является мужское бесплодие. Кроме того, было необычно — если не сказать уникально, — что чуть дальше по коридору от клиники бесплодия располагалась его же клиника календарного метода.

Эта клиника календарного метода первой в Массачусетсе бесплатно предлагала советы по контролю рождаемости. Пройдя обследование, женщины посещали клинику календарного метода, где их просили в течение трех месяцев документировать свои менструальные циклы и половую жизнь. После этого Рок инструктировал тех, у кого циклы были регулярные, в какие дни можно заниматься сексом при малом риске зачатия. Он знал, что многие женщины используют диафрагмы, спринцовки и презервативы, но закон не позволял ему прописывать или даже обсуждать такие вещи, если только здоровье женщины не подвергалось серьезной опасности.

Даже если Року и разрешили бы распространять предметы для предохранения, около девяноста процентов его пациенток были католичками и больше интересовались календарным методом. У некоторых из них было больше дюжины детей, и им не хотелось беременеть. Другие хотели выдержать больший интервал между рождениями детей.

Помогая женщинам, приходившим за средствами предохранения, и тем, кто пытался превозмочь бесплодие, Рок узнал многое не только о человеческом размножении, но и о человеческих отношениях. В один и тот же день он мог принимать женщин, которые с трудом растили больше детей, чем могли, и женщин, глубоко переживающих собственную неспособность зачать. Это были домохозяйки, в основном из рабочего класса: жены булочников, работников прачечной, лифтеров и механиков. Из многодетных многие просили о единственном известном им средстве, гарантирующем конец детородному периоду: гистерэктомия, удалении матки.

Одной такой пациентке, известной как миссис Л. А., было тридцать два года. Она вышла замуж в восемнадцать лет, родила одиннадцать детей и один раз пережила выкидыш. Последние пять беременностей закончились кесаревым сечением, и самыми последними родились близнецы. Она сказала Року, что сексом они с мужем занимаются дважды в месяц, и никогда не предохраняются. Близнецам исполнилось всего полгода, когда миссис Л. А. обратилась к Року. Она рассказала, что муж пытается быть «осторожным» — имелось в виду, что он прерывает половой акт перед эякуляцией, чтобы избежать новой беременности. Когда миссис Л. А. пришла к Року, ее сперва по ошибке отправили в клинику лечения бесплодия. Но когда все выяснилось, она рассказала доктору, что истощена, у нее бывают боли и время от времени обмороки. Менструации были необычайно обильными и болезненными. Рок, опасаясь, что у женщины может быть опухоль, предложил незамедлительную гистерэктомию.

Другая пациентка, миссис М. Б., предохранялась регулярно. Но тем не менее после одиннадцати лет брака у нее было шесть детей (и один выкидыш), и вот ей исполнилось тридцать. К Року она пришла после плохо сделанного аборта. На первом приеме Рок отказался прописывать гистерэктомию, которая сделала бы ее полностью стерильной. Он рекомендовал ей подобрать диафрагму. Миссис М. Б. вернулась в больницу через год, после еще одной беременности и самостоятельной попытки аборта. Тогда Рок уступил и согласился с уместностью гистерэктомии.

Эти два случая придали Року решимости. Он давно считал, что церковь и штат Массачусетс неправы, запрещая предохраняться, и постепенно укреплялся в этой мысли. В сорок пятом году он написал сотне пациенток и каждой задал ряд вопросов о том, как гистерэктомия повлияла на их здоровье и самочувствие. Он хотел знать, как операция сказалась на их браке и сексуальной жизни. Около половины женщин ответили Року, что их сексуальная жизнь после операции не изменилась. Пять из них сказали, что ухудшилась. Одиннадцать (включая одну, которая бросила мужа ради нового мужчины) сообщили об улучшении. Трех женщин после гистерэктомии бросили мужья — потому что они «потеряли свое естество», как выразился один из них.

Мало кому из врачей хватало смелости или уверенности в себе задавать женщинам вопросы о качестве секса. Чем больше Рок узнавал этих женщин, тем больше его интересовал контроль рождаемости. В тридцатых—сороковых годах большая часть его работы — интересной ему работы — заключалась в борьбе с женским бесплодием. Постепенно он стал самым знаменитым специалистом в этой области в стране. Богатые, влиятельные и знаменитые женщины ехали к нему через всю Америку, среди них Мёрл Оберон, уроженка Бомбея, звезда голливудских фильмов «Грозовой перевал» и «Темный ангел». В шестнадцать-семнадцать лет Мёрл стерилизовали. Ее мать, желая защитить свою прекрасную дочь от ранней беременности, приказала пройти эту операцию, не объяснив девушке последствий. К тридцати годам Оберон захотела иметь детей и спрашивала Рока, можно ли обратить процедуру, которую ей навязала мать.

В пятидесятых казалось, что каждая взрослая молодая женщина рожает детей или хочет их родить. Растить детей считалось в послевоенной Америке актом патриотизма. Это был ключ к счастью, главное жизненное свершение. Те, кто не мог продолжить род, вызывали жалость. В пятидесятых плодовитость нации росла год за годом. В тридцатых на одну американку в среднем приходилось 2,2 ребенка; в пятьдесят седьмом была достигнута рекордная цифра — 3,7. Женщины, не вовлекавшиеся в процесс создания детей, считались неполноценными и нежелательными. Мужчин осуждали за «стрельбу мимо цели» и сомневались в их маскулинности. Поскольку в те времена врачи мало знали о причинах бесплодия, обвиняли в основном женщин. Обычно причины назывались психологические — говорили, что женщина переживает стресс или подсознательно боится иметь детей. В тысяча девятьсот пятьдесят первом году в «Журнале Американской медицинской ассоциации» появилась статья, написанная тремя мужчинами — социологом, гинекологом и физиологом, — в которой утверждалось, что женщины, лишенные желания иметь детей так редки, что «это можно рассматривать как аномалию».

<…>

Спрос на излечение от бесплодия в пятидесятых был взрывной, но доктора могли предложить не очень много. Начиная примерно с тысяча девятьсот пятидесятого года Рок провел несколько экспериментов с женщинами, страдавшими, по его терминологии, «необъяснимым бесплодием». Он подозревал, что некоторые из них не могут зачать, потому что у них репродуктивная система развилась не полностью. Если женщина в таком состоянии каким-то образом умудрялась забеременеть, то беременность способствовала взрослению ее репродуктивных органов. Чтобы проверить эту теорию, он набрал восемьдесят «отчаявшихся, но готовых на риск» женщин для эксперимента, в котором использовал гормоны — прогестерон и эстроген, — чтобы вызвать «псевдобеременность». Рок откровенно сказал участницам, что понятия не имеет, поможет это или нет, но они доверились ему.

Эксперимент Рока был основан на его знании трех видов гормонов.

• Андрогены — мужские гормоны, хотя они присутствуют у обоих полов. Самый активный андроген — тестостерон. Эти гормоны управляют развитием и функционированием мужских гениталий. Они увеличивают мышечную силу, являются причиной роста волос на лице и низкого голоса. И у мужчин, и у женщин андрогены способствуют сексуальному желанию.
• Эстрогены — женские гормоны, образующиеся в основном в яичниках. Эстрогены способствуют развитию груди, эпителия влагалища и матки перед беременностью.
• Прогестогены, часто называемые гормонами беременности (самый важный в этой категории — прогестерон) — потому что они регулируют состояние внутренней слизистой оболочки матки. Когда яйцеклетка оплодотворена, прогестерон готовит матку к имплантации и отключает яичники, чтобы больше яйцеклеток не создавалось.

В пятьдесят втором году Пинкус и Рок встретились на одной научной конференции и между заседаниями поговорили о работе. Когда Рок описал свою работу с беременными женщинами, Пинкус предложил ему попробовать прогестерон без эстрогена.

Рок экспериментировал с различными комбинациями гормонов и методами их употребления в поисках лекарства с наилучшим желательным действием и наименьшими побочными эффектами. Иногда, перед тем как давать гормоны пациенткам, он вводил их себе, чтобы понять, насколько это больно, и, вероятно, убедиться, что это не повлечет мгновенной смерти. Но кроме этого, он не особенно готовился. Рок не проводил испытания на крысах и кроликах. Он не просил пациенток подписать форму согласия, хотя объяснял им, что лекарство, которое они собираются принять, не вылечит их от бесплодия сразу. Знания, полученные от экспериментов, могут со временем помочь огромному количеству женщин, объяснял он, но был осторожен и ничего не обещал. Так проводились в то время эксперименты, и одного слова Джона Рока для большинства его пациенток было достаточно. «Как и нам, — писал он, — им хотелось попробовать».

Он начал давать женщинам по пятьдесят миллиграммов прогестерона и по пять миллиграммов эстрогена и медленно поднимал до трехсот миллиграммов прогестерона и тридцати миллиграммов эстрогена. К концу первого этапа эксперимента никто не умер и серьезно не заболел. Это были хорошие новости. Шли месяцы, и новости становились все лучше. Тринадцать из восьмидесяти женщин под наблюдением Рока забеременели. Рок рассказал коллегам о многообещающем результате. «Эффект отскока» — так он это назвал, потому что проделанная с помощью гормонов перезагрузка женской репродуктивной системы, видимо, способствовала дозреванию этой системы и излечению от бесплодия. Скоро коллеги-гинекологи окрестили этот метод эффектом Рока.

Результаты внушали надежду, но Рок не был до конца убежден, что эффект реально имеет место. Размер выборки был слишком мал, а непонятное бесплодие так и не объяснено, и делать выводы о механизме работы или даже пользе гормональной терапии было трудно. Однако для оправдания дальнейших исследований этих результатов было достаточно.

Настоящая проблема выявилась лишь одна — зачастую женщины, принимавшие гормоны, ошибочно считали, что забеременели. Дело в том, что прием гормонов вызывал очень похожие симптомы: приходила тошнота, увеличивалась грудь и росла ее чувствительность, прекращались менструации. Рок не слезал с телефона, отвечая на звонки осчастливленных пациенток, утверждавших, что они наконец зачали ребенка. Женщины мечтали о детях. Многие из них пытались забеременеть годами. «Я заверял их, что зачатие не может наступить во время лечения», — говорил Рок, но для них это не имело значения. Женщины продолжали названивать, и он продолжал печально их разочаровывать: иллюзию беременности создает прогестерон.

Узнав о работе Рока, Пинкус обрадовался, что прогестерон имеет контрацептивный эффект, хотя это не было для него неожиданностью. Важным же для Пинкуса было то, что пациентки Рока не умирали. Вот и доказательство, что давать женщинам прогестерон — безопасно.

Рок рассказал Пинкусу, что, хотя работа с прогестероном его вдохновляет, есть одна громадная трудность: пациентки начинали верить, что беременны, как ни убеждал он их, что это невозможно. И когда все же выяснялась правда, это становилось для женщин страшным ударом.

Пинкус предложил элегантное решение — с невероятными последствиями как для собственной работы, так и для будущего женщин всего мира.

Менструальный цикл женщины обычно длится двадцать восемь дней. Каждый месяц эстроген, а затем смесь эстрогена и прогестерона приливают к матке, вызывая утолщение слизистой, чтобы она могла воспринять оплодотворенную яйцеклетку. Затем, если прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к эндометрию не происходит, уровень гормонов падает, и оболочка вымывается в менструальном кровотечении. Вот этого и не было у пациенток Рока: менструальной крови, сообщающей, что организм работает как обычно и беременности нет.

Вопрос состоял в том, как предотвратить овуляцию, а ежемесячную менструацию оставить. Самым простым решением был перерыв в приеме прогестерона на пять дней ежемесячно. Уровень гормонов вернется к норме, и кровотечение произойдет. Эта идея обоим казалась разумной в силу полной естественности процесса. У Пинкуса, однако, мог быть и другой мотив.

Одной из компаний, поставлявших гормоны для его экспериментов с прогестероном, была «Г.Д. Сёрл». Компания эта уже за год до того имела к Пинкусу вопросы, но руководство еще не до конца разуверилось в гениальном и непредсказуемом ученом. Оно продолжало думать, что Пинкус может изобрести нечто полезное, кроме того, гораздо дешевле для компании выписывать гранты Вустерскому фонду, чем нанимать собственных исследователей. И потому, несмотря на неудачи Пинкуса, «Сёрл» согласился выплачивать фонду шестьдесят две тысячи четыреста долларов в течение двенадцати месяцев, начиная с июня пятьдесят третьего года. Кроме того, Пинкусу полагалось получать акции «Сёрла», начиная с девятнадцати акций по цене 921,5 доллара.

Пинкус был не просто наемный ас лабораторной работы, его функции были куда шире. Он часто предлагал руководству «Сёрла» идеи новых продуктов — например, когда услышал, что ученые экспериментируют с жидкостью, которую вкалывают под кожу, и там она затвердевает в гранулу, в течение трех—пяти недель выпускающую гормоны. Авторы разработали эту жидкую гранулу для кастрации цыплят: они толстели, и мясо у них становилось нежнее. Пинкус подумал, что стоило бы рассмотреть и изучить возможность применения этого метода на людях. Также он писал «Сёрлу» по поводу финансирования лекарства от выпадения волос у мужчин — проект, который он называл «Операция „Лысина“». Пинкус понимал, что процесс выпадения волос у мужчин запускается тестостероном, и считал, что инъекции половых гормонов, компенсирующих действие тестостерона, могло бы остановить и даже, быть может, обратить процесс выпадения волос. Руководство «Сёрла» выразило «мрачные сомнения», но в конце концов дало Пинкусу зеленый свет.

Не во всех письмах в «Сёрл» Пинкус упоминает прогестерон или средства предохранения. У него был бизнес, была лаборатория, были другие идеи. Но он понимал, что средство восстановления волос у мужчин может его обогатить, но вряд ли поможет завоевать ему в научном сообществе тот авторитет, достойным которого Пинкус себя считал. Контроль рождаемости давал на это больше шансов.

Руководители «Сёрла» не были привержены идее нового контрацептива и просили Пинкуса не афишировать их участие в проекте. Также они сказали Пинкусу, что не желают иметь ничего общего с противозачаточной таблеткой, которая вмешивается в менструальный цикл. Менять женский цикл, сказал один из руководителей, имея в виду, должно быть, обеспокоенность своих клиентов-католиков, значит «идти против Природы».

Весьма странное место для проведения границы. Менструация, изнурительная для многих женщин, необходима только тогда, когда женщине хочется забеременеть. А обратить вспять облысение — это не против природы? А пенициллин не идет против природы, когда борется с инфекцией? И — ближе к делу — прогестерон, прекращающий овуляцию, не идет ли против природы?

Но пусть. Если и пациентки Рока хотят, чтобы у них была менструация, и «Сёрл» хочет того же, Пинкус посмотрит, что он может сделать.