Original Material
Кого спасать первым, а кого — вторым
Максим Трудолюбов — о том, как врачи и политики во время кризиса руководствуются принципом «как на войне». И к чему это приводит
Во время нынешнего кризиса, вызванного пандемией, доктора и политики действуют по принципу «как на войне» — принимают сложные решения о том, кого спасать в первую очередь. Разговор об этической стороне этого принципа свидетельствует об ответственности властей и возвращении к мирному времени. О том, почему в России подобного обсуждения нет, рассказывает колумнист New York Times и редактор The Russia File Максим Трудолюбов (а также рекомендует несколько книг об утилитаристском подходе к оказанию помощи).
Действующим правительствам в минувшие несколько месяцев приходилось принимать решения, которые никому и никогда не хотелось бы принимать. За политикой карантинов и ограничений на передвижения стоят непубличные расчеты, касающиеся биологического выживания граждан и политического выживания элит.
В Италии на самом пике коронакризиса положение было таким суровым, что медицинские эксперты посчитали нужным опубликовать рекомендации по доступу к дефицитным мощностям реанимации. Рекомендации Ассоциации анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) сводились к тому, что приоритет должен оставаться за больными с наибольшими шансами на выживание. «Одобренные критерии были утилитаристскими: возраст и патологии, не связанные с вирусной болезнью, перемещали пациента вниз в очереди на лечение», — пишет специалист по биоэтике Сильвия Кампорези из Королевского колледжа Лондона. Медики составили инструкцию, чтобы сделать критерии прозрачными и снять хотя бы часть тяжести принятия решений и ответственности с докторов.
Ситуации, когда нуждающихся в спасении больше, чем средств спасения, — это ситуации катастроф и войн. Для катастроф и войн у медиков есть принципы «медицинской сортировки» (или «триажа»), помогающие решать, в какой очередности спасать людей. Распространение вирусной болезни, от которой нет лечения, может, как мы убедились, временами ставить докторов (и далее политиков) перед невозможным выбором: кого спасать первым, а кого — вторым. Так было в Италии и, возможно, во многих других странах, о которых мы знаем меньше, поскольку надежной информации очень мало. Должны ли люди во время такого кризиса действовать «как на войне» или нужна другая, мирная этика?
Возможно, что она подспудно вырабатывается именно сейчас — причем на мировом уровне. Слова «война» и «борьба» звучали в тяжелые фазы пандемии постоянно и подразумевалось при этом, что враг — это вирус. Но в действительности борьба идет за то, чтобы научиться избегать состояния «войны» — того бесчеловечного состояния, когда доктора и — косвенно — политики вынуждены принимать решение о спасении одних и откладывать спасение других, возможно, лишая их шанса выжить.
Мир разделен, государственные границы превратились в санитарные кордоны, но информация, как вирус, распространяется поверх границ. Каждое утро начинается с графиков о распространении инфекции и новостей, за которыми стоят жизнь и благополучие, смерть и страдания людей. Соревнование теперь не в том, чья общественная система производительнее и чья экономика растет быстрее (это было соревнование ХХ века), но в том, какие принципы управления самые достойные, поскольку позволяют максимально избежать дурного выбора между жизнями.
Сравнения социалистической экономики с рыночной больше не актуальны, потому что чистый рынок ведет к тому, что дефицитные средства спасения могут достаться тому, кто заплатит лучшую цену, а социалистическое нормирование всегда приводит к очередям, считает британский историк экономики, лорд Роберт Скидельский. В системе здравоохранения вообще не должно быть дефицитов. Зависимость от поставок из-за рубежа, расчет на способность экономики быстро произвести необходимые медицинские принадлежности по требованию себя не оправдали. «Миллиарды долларов тратятся на накопление средств массового уничтожения. Ту же логику нужно применить к накоплению средств массового спасения», — написал Скидельский и предложил создать мировой стратегический резерв медицинского оборудования, средств защиты и препаратов, необходимых для поддержания жизни всех жителей Земли на протяжении трех месяцев.
Возникновение «дефицита спасения» оказалось крайне болезненным открытием прежде всего для богатых стран. «Мы погрузились в сюрреалистическую антиутопию, — говорила о событиях конца марта — начала апреля в США историк философии из Йельского университета Марси Шор. — Больницы вынуждены закупать средства защиты для медработников на черном рынке». Скидельский назвал ситуацию, с которой столкнулись все сегодняшние лидеры, «проблемой Ноева Ковчега». Но если Бог в Библии решил спасти от потопа только добродетельных людей и животных, по паре от каждого вида, то современное общество спасает «полезных», пишет Скидельский. Он указывает на то, что прикладная этика, используемая в западном мире по умолчанию, отдает ограниченные медицинские ресурсы на спасение тех, у кого больше шансов на дееспособное будущее (см. ниже справку о показателе продолжительности и качества жизни, используемом в Британии).
Именно для того, чтобы избавить докторов — и политиков — от принятия невозможных решений о том, кому и на каких основаниях распределять или продавать билеты на ковчег, власти просят людей оставаться дома. Вместо того, чтобы выбирать, кого спасти сейчас — пациента А или пациента Б, власти предлагают разнести их во времени и спасать пациента А сейчас, а пациента Б потом, когда и если он заразится. «Решение убедить людей оставаться дома, чтобы не заражаться и не заражать других, можно назвать утилитаристским, поскольку оно направлено на преумножение общего блага (счастья) и минимизацию страдания», — объясняет мне философ, специалист по этической теории Стюарт Рейчелз, профессор Университета Алабамы.
Будет ли создан мировой резерв средств спасения мы не знаем, но споры и скандалы времен пандемии приведут к изменениям в финансировании и устройстве систем здравоохранения богатых стран. Споры об этике будут иметь вполне осязаемые последствия. Вопрос в том, насколько политики и общество открыты для их обсуждения, есть ли у общества для обсуждения такого рода тем язык и система ценностей.
Российская ситуация отличается тем, что трудные дилеммы здесь не обсуждаются вслух — несмотря на все навязчивое морализаторство государственных медиа. Нехватку мощностей и средств защиты государство отрицает и таким образом «снимает» этические вопросы. Тема если и возникает, то в каком-то гоголевском ключе. «Умрете вы тогда, когда написано в вашей книге судеб… вы не дергайтесь, все равно будет так, — говорил в одном из выступлений доктор Александр Мясников, руководитель информационного центра по коронавирусу. — Просто инфекция возьмет свое, она возьмет свое, мы все равно все переболеем, а кому положено умереть, помрут, так они… так все умирают» (ср. у Гоголя слова вороватого попечителя богоугодных заведений: «Человек простой: если умрет, то и так умрет; если выздоровеет, то и так выздоровеет»).
Отрицание проблемы и управление статистикой, которая всегда должна показывать нужную политикам картину, не помогает решать этические вопросы. Бесчеловечное состояние «войны» в этом случае не прекращается, а загоняется в непубличную сферу. Вопросы жизни и смерти по-прежнему решаются, но решаются в «военном» порядке по критериям, которыми «командование» не обязано делиться с обществом.
Проблема дефицита средств спасения, унизительная для любого общества — и для американского, и для итальянского, и для российского, — ее замалчиванием не решается. Не решается она и попытками делать «вирусполитик» — вспомним сюрреалистическую историю об отправке аппаратов ИВЛ сначала из России в США, а потом из США в Россию. Рекомендации по составлению очереди на спасение, которые могут звучать в российском публичном пространстве непривычно и жестоко, могут быть крайне несовершенны. Но само их появление демонстрирует готовность общества перевести разговор в публичное — и тем самым, мирное — русло и разделить с врачами ответственность за распределение билетов на ковчег.
Российские врачи, которые в силу тяжелейшего кризиса, сейчас официально признаны героями и спасителями, понимают, что все может измениться, когда будет проходить работа над ошибками. Если этические дилеммы не обсуждены и ответственность не распределена заранее, то ее потом можно явочным порядком «повесить» на тех, кто не может себя защитить. Медики, понимая, что крайними могут оказаться именно они, направили президенту РФ петицию с просьбой временно ввести мораторий на уголовное преследование сотрудников больниц за любые неумышленные деяния, совершенные во время пандемии COVID-19.
Что об этом почитать
1. Кампорези С. Так не должно было быть
Профессор биоэтики в Королевском колледже Лондона Сильвия Кампорези считает, что полностью избежать тяжелых решений крайне трудно. Само решение о карантине — тоже выбор, поскольку, облегчая нагрузку на больницы, карантины ставят в неравное положение пациентов с другими патологиями и тех, кто ждал плановых операций. Кампорези полагает, что, даже полностью исключив дефицит ресурсов, избежать столкновения с выбором нельзя и поэтому какие-то основания — утилитаристские или иные — для принятия решений все равно нужны. В Италии публикация рекомендаций о «сортировке» больных вызвала скандал и споры, между тем это старые принципы: они рутинно применяются при составлении очереди на получение донорских органов.
2. Сен А. Развитие как свобода. М.: Новое издательство, 2004
Экономист Амартия Сен в этой книге разбирает несколько ключевых теорий справедливости, в том числе утилитаристскую (а также либертарианскую и теорию Роулза), и обобщает основные аргументы за и против. Утилитаризм, по Сену, хорош тем, что концентрируется на последствиях решений, но одна их проблем этой теории в том, что индивидуальная свобода, осуществление или нарушение прав, различные аспекты качества жизни прямо не влияют на утилитаристскую оценку «счастья» или «пользы», которая к тому же оценивается совокупно, на «общий вес», а не по тому, как она распределена между людьми.
3. Продолжительность и качество жизни — расчеты британского института здравоохранения
В британской системе здравоохранения применяется принцип Quality-Adjusted Life Year). QALY — это оценка влияния лечения на продолжительность жизни пациента, умноженная на качество жизни в оставшиеся годы. Объединенные в одном показателе количество и качество лет жизни — это как раз попытка «улучшить» или усложнить утилитаризм, добавив к «пользе» качество жизни. Британские эксперты используют этот подход, чтобы определить эффективность лечения — буквально считают, во сколько обойдется каждый обретенный пациентом QALY.
Философия не похожа на физику, в философии почти все — предмет споров и несогласий. В этом введении в моральную философию, которое выдержало множество изданий, но которого пока нет на русском языке, Джеймс Рейчелз обобщает конфликтующие между собой идеи, теории и аргументы «о том, каким образом надо жить» (слова Сократа из «Государства» Платона, использованные как эпиграф к книге). Речь идет об истории ключевых представлений о морали от древности до наших дней.
Максим Трудолюбов