Долой царизм всех болезней

От рака должны лечиться не только богатые

Гематолог Полина Степенски — звезда мировой медицины, руководитель отделения трансплантации костного мозга знаменитой иерусалимской клиники «Хадасса». Профессор Степенски со своей командой специалистов за три года создала так называемый академический CAR — химерный рецептор антигена, который учит лимфоциты человека уничтожать раковые клетки. В этом разговоре мы обсудили не только это достижение, но и вообще историю борьбы человечества с онкологическими заболеваниями, а также мечту Полины Степенски о том, чтобы лечение рака стало своего рода новым манифестом свободы, равенства и братства.

— Полина, прежде чем говорить о современных способах лечения и вообще понимании рака, давайте начнем издалека. Давно человечество имеет дело с этой болезнью, с феноменом злокачественной опухоли?

— Всегда. Человек всегда имеет дело с раком, с тех пор как человек появился на свет. Наверное, долго не было ясно, что это за опухоли, они не были описаны как онкологические заболевания. Скажем, первые какие-то нормальные описания лейкемии были сделаны немецким врачом Рудольфом Вирховым в XIX веке, в тысяча восемьсот каком-то там году, я сейчас уже точно и не вспомню. В Англии был известный врач Томас Ходжкин, он примерно в то же время описал лимфому. То есть люди не так давно начали все же понимать, что существуют не просто смертельные опухоли, а нечто особое, что создает их.

Есть такая книга, она называется «Царь всех болезней. Биография рака». Ее написал очень хороший врач-онколог Сиддхартха Мукерджи, он сам индус, но живет в Америке. Не помню всех фактов, надо бы перечитать, книга очень интересная, но суть в том, что активно лечить рак начали только во второй половине XX века.

— В этих описаниях приводятся какие-то основные причины возникновения рака?

— Смотрите. Тут все очень просто. В наших клетках все время происходят генетические изменения, мутации. Когда иммунная система работает хорошо, она замечает, если в клетках появилось что-то неправильное: они начали производить белок, который не должен производиться. Иммунная система его не узнает и начинает просто полностью разрушать клетки, которые его производят. Так вот. Если система дает сбой и не справляется с этой своей функцией, мутировавшие клетки выходят из-под контроля и начинают делиться как сумасшедшие. Если их станет в десять в пятой, шестой, седьмой степени больше — все, с ними уже не справиться. Миллионы клеток из организма не убрать.

— Но это все такая как бы математика. Или физика. А есть у рака какая-то метафизика? Про него всегда говорят, что он, мол, коварен, агрессивен, умеет прятаться и так далее. То есть всегда рак в описаниях наделен каким-то своим характером, сутью, душой, если хотите, пусть и темной. Это так?

— Послушайте, у клеток же нет мозгов, так? Но зато у них есть цель — выжить. Поэтому они не могут быстро убить своего хозяина. Есть, например, опухоли, с которыми можно жить чуть ли не всю жизнь. Я лучше все-таки разбираюсь в гематологии. И поэтому знаю, что есть, например, формы хронических лейкозов особенно у пожилых людей, которые могут длиться и длиться. Вот у детей такого практически не бывает. У них все происходит быстро, клетки активные, и если не лечить, то ребенок, конечно, умрет.

Так что логика раковых клеток — это просто логика биологии.

Вот сейчас все кричат: мы нашли мутации коронавируса! Здравствуйте. А что вы думали? Он не будет меняться? Это же элементарная биология. Ему жить надо, он будет меняться. Что он, дурак что ли? Ну то есть он не такой уж умный, он просто живой.

Точно также происходит в онкологии — вот делают человеку химиотерапию, он на нее отвечает. А потом через какое-то время перестает. Почему? Клеткам надоедает химия, они хотят жить, происходит такой escape, они убегают от лечения. Надо подбирать что-то новое, искать. Повторюсь: нет в этом никакой глубокой мудрости, есть просто биология, которая мудрее нас всех. И если мы просто научимся следовать логике биологии, у нас будет гораздо больше шансов в самом деле прийти к чему-то умному, чем дойти до него своим собственным умом.

— Ну ок. А у вас, как у специалиста, есть какое-то свое собственное, личное отношение к раку?

— Конечно. Одна из причин, почему я пошла в гематологию, — фобия. У меня настоящая канцерофобия (иррациональный страх заболеть злокачественным новообразованием. — Ред.). Но знаете, у Зигмунда Фрейда описан защитный механизм, который устроен так: если ты чего-то боишься, ты должен именно это и делать. Когда ты это делаешь, ты это понимаешь. А когда понимаешь, меньше боишься, ок?

Вот советские люди даже старались не произносить вслух слово «рак», это было для них что-то слишком страшное. До сих пор есть такая стигма — люди очень боятся онкологии. Но чем больше ты о ней знаешь, тем больше просто понимаешь, что на самом деле возможно, а что невозможно. Вот когда ко мне приходят пациенты, я всегда говорю им: смотрите, это болезнь, которую в принципе вылечить нельзя, так? Да. Но. Вы можете прожить с ней пять, семь, десять, пятнадцать лет. Давайте же сделаем для этого все, что мы можем, и сохраним при этом хорошее качество жизни. За это время в науке может произойти все, что угодно, куча вещей, а вы все это время не будете постоянно думать только о смерти. В конце концов все же мы смертны. Просто, как говорил классик, беда не в том, что человек смертен, а в том, что он смертен внезапно.

Когда ставят онкологический диагноз, люди часто говорят: ой, как?! За что? Да слушайте. Ни за что. Просто вот так: клетки сошли с ума. Все. Нет тут никакого злого умысла или глубинной мудрости. Да, есть какие-то примитивные вещи на уровне советов: ну не курите, не работайте на асбестовых заводах. В остальном все это — биология, с которой мы пытаемся разобраться.

— В этих разборках человечеству и вам вместе с ним многого удалось добиться?

— Конечно! Ну конечно! Пройден громадный путь. Если вы возьмете совсем недавнее время, допустим, будем считать от окончания Второй мировой войны, то вы поймете:

еще совсем недавно онкологические болезни просто не лечились. Человеку просто вырезали все, что можно было убрать хирургически, и все. А химиотерапии никакой не существовало.

Я вот была девочкой в семидесятых годах и помню: не было ее. Рак — это же был тогда просто приговор.

Но потом все начало развиваться очень интересно. Вот вы знаете, например, откуда началась история химиотерапии? Горчичный газ (горчичный газ, он же иприт — боевое отравляющее вещество кожно-нарывного действия. — Ред.). Его применяли еще в Первую мировую войну, а тут вдруг увидели, что он замедляет деление клеток. Так что первая химиотерапия — это были производные горчицы. До сих пор у нас есть препараты кармустин или бендамустин. Слышите, корень-то один — mustard, горчица.

Или вот есть растение, цветочки такие красивые, они в России тоже растут, называются vinca (в России растение известно под названием «барвинок», род стелющихся полукустарников или многолетних трав семейства кутровые. — Ред.). Вот производные этого цветочка — винкаалкалоиды, они тоже эффективны против опухолевых клеток.

Таких историй масса. И все они связаны с тем, что начали обнаруживать, иногда совершенно случайно, вещи, которые воздействуют на клетки. И выяснилось, что в принципе довольно простыми способами можно лечить такие страшные болезни, как детский лейкоз. От него раньше все умирали, но оказалось, что можно деток спасти. Вот до сих пор есть такая лимфома Беркитта. Это ужасная лимфома. И вот этот Денис Беркитт, ирландский ученый, одноглазый такой хирург, вот он увидел, что часть детей можно вылечить просто стероидами и циклофосфамидом, то есть по сути одной химиотерапией.

Мне именно поэтому так и нравится иметь дело с раком — интеллектуально это суперски. Это потрясающе понимать — как все это действует.

— И где это лучше всего понимают?

— В Америке. Прежде всего потому, что у них там очень хорошо и просто все организовано. Они делают клинические исследования. Вот они решают: мы сейчас будем проверять то-то или то-то. Ок. Вот у нас будет группа, которая получает это то-то, а другая группа его получать не будет. В группе, которая получает то-то, мы будем давать сначала одну дозу, потом, если она не будет помогать, начнем давать другую и так далее. В конце концов мы установим — это то-то, оно лучше чем плацебо, то есть вообще ничего. Или выясним, что это не так. Выясним, какая доза эффективна. И вот это вот строение клинических исследований, их логика — это фантастика. Это защищает нас, то есть весь мир, от полоумия врачей, от того, что кто-то может прийти и сказать: все, сегодня будем делать все иначе.

Вот, например, есть такой очень хороший протокол BFM, которым мы лечим детей от лейкоза. Почему BFM? Берлин, Франкфурт, Мюнстер. Это значит, что все германоговорящие страны Европы, то есть Австрия и Швейцария, они следуют этому протоколу. К нему присоединились Польша, Чехия, мы в Израиле, не буду даже перечислять, мы все к нему присоединились. И вот мы лечим детей по этому протоколу, и если мы что-то в нем меняем, мы меняем только что-то одно, а не 150 вещей сразу. Только так можно определить, что именно помогает, а что нет, что влияет, а что нет. Поэтому улучшения становятся неизбежными. И вот результат. При детском лейкозе выживаемость сейчас больше 80 процентов, а при некоторых видах — за 90. А раньше это был смертный приговор.

Многие протоколы, которые мы используем, например, при пересадке костного мозга, в них я ничего не меняю годами. Я не встаю утром и не думаю — тааак, дай-ка я сегодня воплочу свою гениальную идею на пациенте. Нет! Я не имею права. Если я правда хочу так сделать, я должна сделать прежде всего клиническое исследование, применить в нем лучшие методики, например, американские или немецкие, и это должен рассмотреть комитет по этике, и это должен разрешить мне минздрав. Вот так.

— Так слушайте, может быть, Америка так хороша в исследованиях, потому что там просто есть деньги. Много вообще решают в онкологии деньги?

— Нет. Деньги помогают. Большие деньги хорошо помогают. Но главное здесь — желание врачей и медицинских центров помогать людям. По сути,

передовые протоколы и препараты — это намерение всего человечества, а не отдельных людей.

Ок, есть прозрения. Допустим, в 2018 году Нобелевскую премию дали за так называемые check-point-ингибиторы. Помните, я сказала, что в какой-то момент наша иммунная система вдруг перестает замечать раковые клетки? Почему она перестает? На наших лимфоцитах есть белки, которые выступают как бы их тормозами. Обычно это нужно, чтобы лимфоциты не стали слишком активными. Так вот есть два ученых, один в Америке, его зовут Джеймс Эллисон, а второй в Японии, я не могу выговорить его имя, я извиняюсь, я уже старенькая, вы потом посмотрите в интернете (Тасуку Хондзё, иммунолог, автор трудов по идентификации цитокинов и белка. — Ред.), вот они за двадцать лет работы описали два таких белка, тормозящих иммунную систему. И вот на основе этих исследований появилась группа лекарств, которые уже не являются химиотерапией. Это ингибиторы, то есть подавители check-point-белков. Такие лекарства как бы срывают тормоза, и иммунная система сама начинает уничтожать раковые клетки.

Это прорыв. Это спасение для людей, у которых был смертный приговор — метастатические меланомы, метастатические раки легкого и так далее — и которые сейчас живут, и у некоторых из них нет даже evidence of disease. Так что это дикий прорыв, и это вот последний прорыв перед САR-T-терапией.

— Давайте поговорим о ней подробнее.

— Ну CAR-T-терапия эффективно применяется в гематологии, а есть более широкий подход, так называемая клеточная терапия. Базовый принцип ее такой. Мы берем у человека клетки, модифицируем их при помощи генной инженерии и возвращаем человеку. Зачем мы их модифицируем? Мы им даем оружие против онкобелков.

Вот что такое CAR? Это Chimeric Antigen Receptor. По сути — химера. Мы берем т-лифоциты и, говоря простым языком, соединяем их с антителом. По сути получается такой организм, инструмент, направленный против белков, которые находятся на поверхности клетки. Это немного, всего 30 процентов злокачественных белков. Тем не менее это работает при заболеваниях крови.

Как мы действуем? Подключаем пациента к машинке для лимфофереза, говорим ей собирать лимфоциты. Собираем, проверяем, замораживаем и в специальном пакетике отправляем на завод фармкомпании, которые обычно или в Европе, или в Америке. Там они размораживают клетки, активируют их и добавляют к ним вирус, к которому уже подсоединен особый генетический фрагмент. Он — и есть оружие против раковых клеток. Потом нам возвращают этот пакетик, мы больному даем определенную нетяжелую химиотерапию, чтобы подавить его иммунную систему, и возвращаем ему CAR. Все. Надо, конечно, много чего сделать вокруг, надо правильно лечить, но в принципе этого достаточно для того, чтобы активизировать внутри организма процесс борьбы с раком.

Это я вам описала процедуру с так называемыми коммерческими CARами. А есть CARы академические, которые мы разрабатываем сами. Допустим, мы такой сделали для миеломы, частого и неизлечимого заболевания крови. Когда я еще училась, 25 лет назад, все от этой миеломы умирали в течение двух лет. Сейчас это совсем не так. Люди с таким диагнозом живут и 15, и 20 лет. Но в конце концов наступает такой этап, когда надо опять лечить, а лечить уже нечем. И вот для таких больных мы в госпитале «Хадасса» в Иерусалиме разработали наши CARы.

Наши CARы действуют против зрелых B-клеток. Не буду углубляться в подробности, суть в том, что мы сами разработали необходимый генетический фрагмент и вставили его в вирус. Это заняло три года и было довольно дорого. Но теперь мы начали клиническое исследование. У нас в нем участвуют уже три пациента.

— А когда вы и ваша клиника, и ваши люди, и ваше руководство так глубоко погружаетесь в биологию и фармакологию, в инвестиции и исследования, из чего вы исходите? Правда, это очень интересно. Вот вы чего хотите? Победить рак? Заработать денег, прославиться? Что все-таки в основе этого процесса?

— Смотрите, сейчас лечить рак — очень дорого. Все эти лекарства, они безумно много стоят. Коммерческая CAR-T-терапия, это где-то 250–300 тысяч долларов на одного пациента. Какой человек, какая экономика это выдержит?

Лично я исхожу из того, что онкология не может и не должна предлагать лечение только для богатых. Это по определению неправильно, неэтично и аморально.

Как врач, я не могу согласиться с тем, что я не могу лечить всех одинаково, ок? Ну да, мы в Израиле очень довольны тем, что у нас практически все есть в health-basket, в корзине медицинских услуг. Не бывает такого, что у тебя нет денег и ты не сможешь получить одно и то же качественное для всех лечение. Поэтому будущее таких вот сложных технологий я вижу прежде всего в их разумном, гуманном развитии, с использованием биологии.

Понимаете, химиотерапия — это напалм. Нам не надо к нему возвращаться. Теперь нам нужно нечто более разумное и персональное. Логика тут простая: если ты не делаешь это для людей, то зачем ты тогда вообще это делаешь?

— Вы будете что-то похожее практиковать не только у себя в Израиле, но и тут у нас, в Москве, скажем, в филиале «Хадассы» в Сколково?

— Смотрите: it’s my dream. «Хадассу» основала больше ста лет назад женщина по имени Генриетта Сольд. Это была такая пассионарная и активная американская дама. Она сказала: dream a great dreams and do the practical steps to bring them to reality. То есть dreams могут быть сколько угодно большими, но вы делайте хоть что-нибудь практическое, чтобы они стали реальностью. Вот я и делаю. Я считаю безумием, что в России многие передовые методы лечения онкологических заболеваний недоступны и взрослым, и детям. И мой план — попытаться сделать все для изменения этой ситуации, что я могу.