Гайд по современным направлениям психотерапии

Рассказываем про самые известные из них: от психоанализа до техник осознанности

Выбрать психотерапевта может быть трудно: сейчас есть десятки разных вариантов терапии, часть из которых может просто вам не подойти. По просьбе «Холода» клинический психолог и создательница телеграм-канала «Море волнуется, а ты — нет» Галина Петракова рассказывает про самые популярные и эффективные направления психотерапии.

Чтобы не пропускать главные материалы «Холода», подпишитесь на наш инстаграм и телеграм.

Мы рассмотрим подходы, у которых есть этический кодекс, учебные программы и институт супервизии, а представители подходов имеют профессиональные ассоциации. Это как минимум должно гарантировать профессионализм специалиста.

Форматы психотерапии

Индивидуальная

Работа терапевта с клиентом один на один. Проблемы, с которыми человек обращается, могут быть любыми: от временных трудностей, вызванных внешним стрессом, до стойкой симптоматики расстройств или диагностированного заболевания. При этом терапевт может направлять клиента к психиатру, неврологу, социальному работнику и другим специалистам. А иногда они работают в команде, совместно выбирая стратегию терапии: например, человек с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) помимо медикаментозной поддержки, которую назначил психиатр, раз в неделю встречается с психотерапевтом для лечения расстройства.

В редких случаях терапевт может провести сессию без клиента: например, если ему необходимо поговорить с приемными родителями или опекунами ребенка, где не требуется его присутствие.

Парная

Партнеры посещают психотерапевта вдвоем. Работа может касаться общих индивидуальных проблем, которые влияют на их отношения. Например, муж с биполярным расстройством и жена с генерализованным тревожным расстройством посещают психотерапевта раз в две недели, чтобы разобраться с тем, как совместно справляться со стрессом в отношениях из-за переезда в другую страну.

Иногда могут понадобиться индивидуальные сессии с каждым из партнеров. Тем не менее большая часть работы проводится совместно с парой.

Семейная

В рамках этого формата к психотерапевту может обратиться вся семья: родители или опекуны, дети, возможно, старшее поколение или другие родственники. Причины обращения могут быть любыми: семейные конфликты, трудности детей в школе, адаптация после усыновления. Например, постоянные конфликты подростков с отчимом, в которых косвенно или прямо участвуют бабушка или дедушка.

Групповая

Участники, выбравшие этот формат (или получившие направление в группу), встречаются и работают вместе с незнакомыми им людьми со схожими трудностями, проблемами, запросом. Например, люди с алкогольной или наркотической зависимостью и различным сроком ремиссии могут еженедельно встречаться в группе, которую ведут несколько терапевтов, чтобы поддержать друг друга и найти новые способы справляться с жизненными трудностями.

Этот формат, как и все вышеперечисленные, может быть адаптирован для участников разного возраста и проводиться как на базе государственных учреждений, так и в рамках частной практики психотерапевта. Иногда ведущим группы может быть не психолог, а иной помогающий специалист (например, соцработник, прошедший соответствующее обучение). Например, группа подростков с диагнозом СДВГ собирается раз в месяц в социальном центре под руководством специалиста, чтобы поделиться трудностями, поддержать друг друга и научиться способам лучшей концентрации и более продуктивной учебы.

Психотерапевтические подходы

Все подходы объединяет общая цель — улучшить психологическое благополучие человека и качество его жизни через разговор или другие методы коммуникации.

Подходы имеют различные истоки, философию, доказательную базу. Регулярно появляются новые исследования, которые меняют наше представление об эффективности тех или иных подходов для различных расстройств, симптомов, состояний. Некоторые из них становятся популярнее (когнитивно-поведенческая терапия), другие, напротив, теряют популярность (психоанализ).

В данный момент наибольшей доказательной базой, соответствующей современным стандартам, обладает когнитивно-поведенческий подход и его многочисленные ответвления. При этом другие направления, несмотря на значительно меньший объем исследований, продолжают быть широко распространенными, пользуются доверием специалистов в сфере психического здоровья и их клиентов и показывают позитивные результаты на конкретных терапевтических кейсах.

Специалист может работать в одном подходе, использовать комбинацию концептуально близких подходов или точечно применять инструменты одного из подходов, работая в другом. В идеале он должен ориентироваться в данных об эффективности различных подходов для конкретных проблем и кейсов, чтобы исходить из потребностей клиента и его состояния.

При выборе психотерапевта вы можете уточнить подход, в котором он работает, его образование, проходит ли он супервизии, состоит ли в профильных ассоциациях. Следует иметь в виду, что членство в ассоциации в российских реалиях, увы, не гарантирует профессионализма. Есть ассоциации, вступить в которые можно только после прохождения серьезного обучения и сертификации, а есть те, куда можно вступить, просто заплатив взнос и получив базовое психологическое образование.

Психотерапевтические подходы могут быть сгруппированы в несколько семейств.

Динамическая терапия

Это семейство подходов, которые так или иначе исходят из основных принципов психоанализа. Терапия рассматривается как интенсивное «лечение разговором» (термин Зигмунда Фрейда), помогающее человеку проникнуть в собственные сознательные и бессознательные психические процессы. Цель лечения — сделать бессознательное сознательным и за счет этого достичь лучшего понимания себя: собственных жизненных выборов, реакций, отношений с окружающими.

Сейчас динамические подходы теряют популярность. Во многом это связано с тем, что практически нет исследований, которые бы соответствовали современным стандартам (рандомизированные контролируемые испытания, РКИ) и подтверждали бы эффективность подхода. Многие специалисты отмечают, что специфика подхода (долгосрочность, отсутствие четкой структуры) делает проведение подобных исследований затруднительным.

Психоанализ

Этот подход можно считать началом современной разговорной терапии. Он опирается на то, что большая часть наших мыслей, чувств и истоки поведения скрыты в бессознательном. Чтобы разобраться в проблемах, с которыми мы сейчас сталкиваемся, нужно углубиться в это бессознательное.

Специалист использует такие методы, как свободные ассоциации, интерпретация сновидений и аналитический перенос (бессознательное перемещение эмоций и отношения к одному человеку на другого — в том числе на психотерапевта. Например, перенос страха или любви по отношению к отцу).

Классический психоанализ выглядит так: пациент лежит на кушетке, а аналитик сидит вне поля зрения, но достаточно близко, чтобы слышать человека. Сессии длятся 50 минут и проводятся четыре или пять раз в неделю в течение как минимум трех лет. Основная техника — свободные ассоциации. Это значит, что человек говорит не только то, что хочет сказать осознанно, но все, что придет ему в голову — даже если это кажется бессмысленным, неважным или неприятным.

Психодинамическая терапия

Она возникла из психоанализа и использует его ключевые инструменты (например, свободные ассоциации и перенос). Отличие в том, что больше внимания уделяется сознательной части опыта — разговору о проблемах, с которыми человек сталкивается здесь и сейчас.

Облегчение от эмоционального стресса приносит поиск и осознание человеком связи его текущих проблем с событиями прошлого. По сути, это более современный вариант психоанализа. В нем нет столь жестких требований к количеству сессий, а продолжаться терапия может гораздо меньше трех лет.

Гуманистическая терапия

Эта группа подходов фокусируется на текущем опыте человека (как он взаимодействует со сложными и травматичными для себя ситуациями), а также уделяет особое внимание отношениям клиента и терапевта, которые возникают и развиваются в процессе их работы. Это помогает понять, как человек выстраивает отношения с миром. Клиент рассматривается не как «пациент» (в некотором роде «несовершенный», «непроработанный» по сравнению с самим терапевтом), а как человек, способный к саморазвитию, личностному росту и поиску ответов.

Клиент-центрированная терапия

Гуманистическая терапия представлена прежде всего подходом американского психолога Карла Р. Роджерса. В его основе лежат отношения между клиентом и терапевтом и характеристики, которые должны в них присутствовать: эмпатия, доброта, непредвзятость, искренность, вера в человека. По мнению Роджерса, этого достаточно для терапевтических изменений, учитывая естественную склонность клиента к личностному росту и здоровому функционированию.

Эта вера в присущую человеку способность к росту — основной принцип гуманистической психологии: именно принимающие и неосуждающие отношения с терапевтом, в которых клиент может свободно выражать себя, помогают развивать внутренние ресурсы, преодолевать трудности и меняться в лучшую сторону.

Гештальт-терапия

В основе подхода лежит принцип «здесь и сейчас»: человек учится осознавать связь мыслей с телом и чувствами и жить в настоящем. Все компоненты опыта — чувства, мысли, телесные ощущения — рассматриваются как единое целое.

Большое внимание уделяется потребностям человека — проблемы, с которыми он обращается, рассматриваются с этого ракурса. Например, тревога — неудовлетворенная потребность в безопасности, сложности в построении отношений — в принятии, профессиональные трудности — в признании. В терапии человек учится осознавать и удовлетворять свои потребности (психологические и физические), брать на себя ответственность и успешно адаптироваться к миру.

Как и другие гуманистические подходы, гештальт-терапия предполагает врожденную склонность человека к здоровью, целостности и реализации своего потенциала.

Экзистенциальная терапия

Она фокусируется на осознании человеком ценностей и целей, жизненных смыслов и на принятии ответственности за выбор жизненного пути в соответствии с ними.

Терапевт не использует конкретные техники и приемы, не дает интерпретации и не навязывает никаких точек зрения — вместо этого он старается раскрыть клиента как личность на основе того, что тот говорит и делает.

В рамках экзистенциального подхода важной темой для обсуждения является смерть: именно открытость и осознание конечности жизни помогают человеку в полной мере понять ее ценность, искать и находить в ней смысл.

Логотерапия

Одно из важнейших направлений внутри экзистенциального подхода, буквально означает «терапия смыслом». Его создал философ, психолог и психиатр Виктор Франкл, который на своем опыте выживания в концлагере показал, что наличие смысла помогает пройти через даже самые темные времена.

Открытость к смыслу, согласно логотерапии, — отличительный признак человека, но клиент не выдумывает его, а находит в окружающем мире: в деятельности, творчестве, труде, любви, искусстве, природе и даже в собственном пути, который может быть полон лишений и страданий (если другие источники недоступны).

Несмотря на распространенность гуманистического и экзистенциального направлений (особенно в России), они недостаточно широко исследованы на клиническом уровне и убедительные данные об их эффективности для конкретных расстройств и симптоматики скорее отсутствуют. При этом есть ряд исследований и отчетов специалистов, которые говорят об их пользе. Гуманистическая и экзистенциальная терапия обычно не включены в клинические рекомендации для терапии психических расстройств как предпочтительные методы, однако на практике применяются и в этих случаях.

Когнитивная, поведенческая и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ, или CBT, Cognitive Behavioural Therapy)

Эти школы психотерапевтической мысли практически всегда объединяются в терапевтическом процессе.

Поведенческая терапия рассматривает влияние поведения на наше настроение и самочувствие. Смысл подхода в том, что неадаптивные поведенческие паттерны (поведение, которое не решает проблему, а лишь усугубляет ее — например, нахождение в кровати целый день при депрессии или избегание пугающих объектов или ситуаций при фобиях) и привычки ослабляются и устраняются, а адаптивные, наоборот, укрепляются.

Когнитивная терапия рассматривает, как эмоциональные реакции возникают в результате наших мыслей. Она основана на том, что неадекватное мышление вызывает и поддерживает эмоциональные проблемы. Этот подход используется при лечении различных психологических проблем, особенно депрессии и тревоги.

На стыке поведенческой и когнитивной терапии возникла когнитивно-поведенческая терапия, или КПТ, которая рассматривает мысли, чувства и поведение как взаимосвязанные компоненты нашего опыта. Так, работая либо с негативными мыслями, либо с поведением, клиент может изменить свои чувства.

Большинство когнитивных и поведенческих методов лечения, как правило, краткосрочные. Они дают довольно быстрый результат и не длятся годами. При этом продолжительность терапии зависит от метода и конкретного кейса.

КПТ и ее ответвления — наиболее исследованные направления. Данные об их эффективности для разных состояний, симптомов и расстройств подтверждает множество исследований, в том числе рандомизированные контролируемые испытания и их метаанализы.

Схема-терапия

Этот подход появился из когнитивно-поведенческой психотерапии, но включает в себя идеи разных направлений. Изначально его разработал американский психолог Джеффри Янг для терапии личностных расстройств и последствий комплексной психологической травмы (возникает от событий, которые повторяются и которых трудно избежать), с которыми недостаточно успешно работала когнитивная терапия.

Цель схема-терапии — помочь человеку научиться удовлетворять базовые эмоциональные потребности. Для этого специалист помогает ослабить дезадаптивные схемы (определенные наборы убеждений, шаблоны, по которым мы живем, повторяющиеся на протяжении всей жизни) и дисфункциональные стили их преодоления и заменить их на эффективные.

Терапия принятия и ответственности (ТПО, или ACT, Acceptance and Commitment Therapy)

Подход, созданный американским профессором психологии Стивеном Хейсом. С помощью практик майндфулнес клиент учится наблюдать и принимать свои чувства и различные компоненты эмоциональных переживаний.

Смысл терапии в том, чтобы человек инвестировал внутренние ресурсы в то, чтобы придерживаться ценностей, а не сопротивляться тому, что естественно для человеческой природы — неприятным мыслям, негативным эмоциям, плохому физическому самочувствию. Таким образом развивается навык оставаться «верным себе» — выполнять обязательства перед собой в самых разных обстоятельствах, осознавая все аспекты своего опыта.

Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ, или EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

Метод психотерапии, разработанный для облегчения дистресса, связанного с травматическими воспоминаниями и лечения посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). Облегчает доступ и обработку травмирующих воспоминаний и другого неблагоприятного жизненного опыта, чтобы привести их к адаптивному разрешению. Так, дистресс снимается, негативные убеждения переформулируются, а физиологическое возбуждение снижается. Во время EMDR-терапии клиент возвращается в сознании к эмоционально сложному материалу короткими последовательными дозами, одновременно сосредотачиваясь на другом стимуле. Такая двусторонняя стимуляция обычно обеспечивается за счет боковых движений глаз, направляемых терапевтом, либо используются другие стимулы, включая постукивание руками и звуковую стимуляцию.

Терапия, сфокусированная на сострадании (CFT, Compassion-Focused Therapy)

Вид психотерапии, разработанный британским клиническим психологом Полом Гилбертом для клиентов, которые страдают от высокого уровня самокритики и стыда. Подход использует исследования инструменты когнитивно-поведенческой и эволюционной психологии, нейропсихологии, теории привязанности, осознанности.

CFT помогает развить сострадание и доброту к себе и другим, преодолеть чувство стыда и склонность к самокритике, а также улучшить эмоциональную регуляцию и повысить стрессоустойчивость.

Главный навык, который развивает человек, — сострадательная, поддерживающая позиция по отношению к себе. Это позволяет улучшить качество жизни и уровень психологического благополучия, снижает риск депрессивных симптомов и тревоги.

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ, или DBT, Dialectical Behaviour Therapy)

Была разработана американским психологом Маршей Линехан для терапии людей с пограничным расстройством личности и сильной эмоциональной чувствительностью. Подход учит регулировать эмоциональные реакции на стрессовые ситуации, снижает риск суицидального, агрессивного или самоповреждающего поведения.

Подход развивает навыки, направленные на эмоциональную стабильность и оптимальное поведение. Клиенты учатся видеть и формировать разные точки зрения на ситуации, которые они воспринимают как невыносимые.

DBT обязательно включает групповую (развитие навыков общения) и индивидуальную терапию, а также экстренную поддержку в трудных ситуациях, которую клиент может получить от терапевта по телефону.

Унифицированный трансдиагностический протокол (УТП, или UTP, Unified Threat Protection)

Подход, разработанный экспертом в области психиатрии Дэвидом Барлоу и группой исследователей из Центра тревожных и связанных с ними расстройств Бостонского университета, для терапии людей с тревожными расстройствами, депрессией, другими эмоциональными расстройствами и их симптомами. Унифицированный протокол может быть применен к целому ряду различных расстройств и проблем (депрессия, паника, социальная тревожность, навязчивые мысли, импульсивное поведение).

Основная цель подхода — помочь клиентам с самыми разными эмоциональными проблемами научиться новым способам реагирования на негативные эмоции, которые доставляют им трудности.

Осознанность/Майндфулнес

Современная клиническая психология активно стала использовать майндфулнес с 1980-х годов. В течение некоторого времени термин «подход на основе майндфулнес» использовался в психологии как синоним «техник на основе медитации». Позже майндфулнес стали использовать для медицинских целей как практику, помогающую справляться с трудностями. Концепции и принципы осознанности — важность настоящего момента, принятие, безоценочность.

Большой массив исследований, в том числе обзор рандомизированных клинических исследований, подтверждает эффективность подхода для множества психологических проблем: стресса, тревоги, симптомов депрессии, эмоционального выгорания. Есть данные о том, что практики осознанности меняют нейрохимию мозга и вызывают функциональные нейропластические изменения (например, снижают активность миндалевидного тела, отвечающего за реакции на стресс).

Программа снижения стресса на основе осознанности (MBSR, Mindfulness-Based Stress Reduction)

Эта международная программа — золотой стандарт применения практик осознанности. Ее автор — биолог и профессор медицины Джон Кабат-Зинн. Это восьминедельный курс: раз в неделю участники встречаются в группе, обсуждают определенные темы и обучаются навыкам осознанности — перенесению внимания на настоящий момент без оценки себя или окружающей действительности, насколько это возможно. В перерывах между встречами участники самостоятельно практикуют навык, который разбирали на предыдущей встрече.

Цель программы — внедрить в ежедневную жизнь человека навыки, дающие и развивающие большую адаптивность, эмоциональную устойчивость, позволяющие регулировать депрессивную и тревожную симптоматику, улучшающие качество жизни и уровень психологического благополучия.

Когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT, Mindfulness-Based Cognitive Therapy)

Подход, совмещающий методы КПТ и осознанности. Был создан для профилактики рецидивов у людей с тяжелым депрессивным расстройством. Может существовать как в виде восьминедельной программы, так и в индивидуальном формате.

На протяжении программы МBСТ участники обучаются навыкам большей когнитивной осведомленности, принятию негативных мыслительных паттернов и способности умело на них реагировать, возможности переходить от автоматического мышления к сознательной эмоциональной обработке (не ориентироваться на первую, автоматическую, реакцию на ситуацию, а рассматривать ее альтернативные оценки и варианты реагирования).