Original Material
«Заведующая сказала — лишнего не говорить»
«Заведующая сказала — лишнего не говорить»
Рита Логинова 26 января 2024 |Разговоры с врачами в поликлиниках Москвы теперь записывают
Приказ об аудиозаписи приёмов в поликлиниках нужен властям, чтобы проверять врачей «по острым вопросам» вроде абортов или однополого секса. Об этом рассказали источники «Вёрстки» в мэрии Москвы. Медики уже пожаловались на нововведение в прокуратуру, говоря о нарушении своих трудовых прав и права пациентов на неприкосновенность частной жизни.
Чтобы не пропустить новые тексты «Вёрстки», подписывайтесь на наш телеграм-канал
«Это очень удобно и даёт контроль»
Департамент здравоохранения Москвы 20 декабря 2023 года выпустил приказ № 1241 «О тиражировании проекта по проведению аудиоконтроля амбулаторного приёма врача». Как следует из приказа, пилотный проект по ведению аудиозаписи в поликлиниках № 2 в Южном административном округе и № 109 в Юго-Восточном округе Москвы, начавшийся 23 октября 2023 года, дал «положительные результаты». Поэтому его внедрят во всех московских поликлиниках — кроме стоматологических.
По словам врачей, опрошенных «Вёрсткой», нового оборудования для аудиофиксации в их кабинетах не устанавливали — запись позволяют вести компьютеры и программное обеспечение, которое они уже используют в работе. Госзакупок техники и ПО для ведения аудиозаписи в московских поликлиниках «Вёрстка» также не обнаружила. «Никакое дополнительное оборудование для этого не закупается. Имеющейся у врачей техники достаточно для организации процесса», — сообщили в депздраве Москвы.
Теперь в кабинетах врачей будут включены микрофоны на рабочих компьютерах. Разговор с пациентом врачу предписывают начинать только после того, как он откроет на компьютере его электронную медицинскую карту и «начнёт приём» в ней. Нажимать кнопку «заверишь приём» в электронной карте рекомендовано только после того, как устное прощание с пациентом состоялось.
«Нажимаешь „Начать приём“ — начинается запись, нам так объяснили. Никаких дополнительных манипуляций для этого я не делаю», — рассказала «Вёрстке» терапевтка одной поликлиники. Она призналась, что иногда начинает приём — то есть заговаривает с пациентом — ещё до нажатия кнопки в программе, чтобы это не попало на запись и не смущало ни её, ни пациента.
«Заведующая сказала, что по умолчанию пишется весь рабочий день. На своём рабочем месте мы только включаем компьютер, больше ничего не включаем. Мы знаем, где в программе находится „вкл/выкл“, но нам сказали, что запись строго запрещено выключать», — поделилась педиатр из другой поликлиники.
Сопутствующие приказу «рекомендации по амбулаторному приёму» запрещают врачу «демонстрировать превосходство над пациентом», подшучивать над ним, критиковать его и его семью, а также администрацию учреждения и своих коллег. Среди фраз и обращений, не рекомендуемых к использованию, перечислены, например, такие: «девушка», «женщина», «здрасьте», «сядьте», «молодой человек», «что у вас?», «не получится», «хватит», «ваша проблема». В записи, по мысли авторов приказа, соблюдение этих этических норм будет легко проверить.
Оценивать аудиозаписи на соответствие протоколу приёма и доброжелательность будут в дирекции по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения Москвы. Аудиозаписи для оценки будут «обезличенные», говорится в приказе.
«Аудиозапись приёма является обезличенной и конфиденциальной, хранится без привязки к конкретному приёму и не позволяет идентифицировать конкретного пациента или врача», — пояснили в депздраве Москвы. Но в этом же приказе говорится, что главные врачи поликлиник должны будут ежемесячно предоставлять в депздрав графики работы сотрудников.
Депздрав сообщил, что «обеспечивать выборочный аудиомониторинг внутри каждой поликлиники будет сотрудник, который закреплён главным врачом»: «Он будет оценивать, какие типовые ошибки в проведении приёмов или коммуникации с пациентами допускаются, и формировать рекомендации для своего коллектива, чтобы в будущем подобного не повторялось».
Расшифрованные искусственным интеллектом аудиозаписи позволят оценить не только качество работы врача. Будет ясно, как он высказывается по острым темам — к примеру, об абортах или однополом сексе, рассказал «Вёрстке» собеседник в московских властях. Получение таких записей и расшифровок позволяет «максимально быстро» проверить конкретных врачей или медучреждение по любой интересующей власть теме — с помощью поиска по ключевым словам во всём массиве расшифровок. «Это очень удобно, и даёт контроль», — утверждает источник.
Пациенты такому «контролю» не рады — и не только по поводу острых тем. Так, в официальном чате детской поликлиники 118 в телеграме сразу несколько родителей пациентов спрашивают, как можно отказаться от записи. Представительнице учреждения пришлось убеждать их, что аудиомониторинг в их поликлинике «на данный момент» не ведётся, но когда начнётся — пациентов обязательно оповестят.
Отказаться от записи тоже можно будет, заверила она, и о возможности сделать это «пациентов проинформируют дополнительно». Она добавила, что сбор, обработка и хранение данных, полученных при оказании медицинской помощи, «ведется согласно законодательству».
«Как и для чего записи будут доступны для прослушивания, если они анонимизированны? Не совсем тогда понятен механизм анонимизации: до передачи в департамент данные будут обезличены или после? — спрашивают пациенты поликлиники. — И уточните ещё, пожалуйста, медицинские работники каких организаций будут это прослушивать? Я давала общее информированное добровольное согласие только поликлинике 118, а не всем людям в белых халатах в Москве».
«Это не я должна отказываться от записи, а поликлиника брать согласие. Поэтому прошу учесть этот момент при вводе аудиозаписей приема. Нет согласия — нет аудиозаписей», — заявила другая.
Опрошенные «Вёрсткой» врачи предполагают, что пациентам либо начнут предлагать на подпись бланк согласия на запись приёма, либо будут использовать согласие на хранение и обработку персональных данных, уже полученные поликлиниками от пациентов ранее.
Вероятность утечек
Бывший сотрудник ГКУ «Информационно-аналитический центр в сфере здравоохранения города Москвы», пожелавший сохранить анонимность, рассказал «Вёрстке», что обещания чиновников о конфиденциальности и обезличенности данных не бьются с их же приказом.
«Для того, чтобы сотрудник, назначенный главврачом ответственным за проведение мониторинга, мог получить доступ к записям конкретного медицинского учреждения, записи должны храниться с привязкой к учреждению, — пояснил он. — На основании этой связки — учреждение + дата и время визита + профиль врача — можно деанонимизировать как врача, так и пациента. Не говоря уж о том, что можно сделать цифровой отпечаток звучания голоса и/или манеры речи и провести деанонимизацию по нему».
То, что содержание такой аудиозаписи, по заявлению депздрава, не является врачебной тайной, упрощает требования к программному обеспечению и инфраструктуре, которые будут использоваться для сбора, обработки и хранения информации. «Это никак не защищает врача или пациента от возможного вреда, который может причинить утечка или недобросовестное использование записи», — подчеркнул собеседник «Вёрстки».
Депздрав заявил, что хранятся записи «не более одного месяца на защищённых серверах для возможности оперативной оценки». «Даже если это будет так на бумаге, не факт, что так будет в реальности, — говорит на это собеседник „Вёрстки“. — А так это на самом деле или нет, можно будет проверить по техническому заданию на разработку и эксплуатацию информационных систем (или модуля ЕМИАС — Единой медицинской информационно-аналитической системы Москвы), который будет отвечать за этот функционал».
Что касается серверов и безопасности данных, то в техническом смысле есть несколько возможных сценариев атаки, пояснил бывший сотрудник ГКУ «ИАЦ». Атака на центр обработки данных с использованием уязвимостей системного ПО и/или аппаратного обеспечения наименее вероятна, но значимость такой утечки максимальная: в случае успеха злоумышленник получит доступ ко всем данным ЕМИАС.
Вероятность атаки на программное обеспечение самой ЕМИАС с использованием уязвимостей в системном ПО или коде низкая, потому что сама по себе ЕМИАС защищена на высоком уровне, говорит собеседник «Вёрстки»: «Все случаи появления информации об утечке данных из ЕМИАС были связаны со сценариями, в которых ЕМИАС интегрировалась с какими-то внешними системами, а добавление функционала хранения аудиозаписей не подразумевает такой интеграции».
Вероятность атаки на рабочие места врачей конкретного учреждения или ответственного за мониторинг сотрудника с использованием вредоносных программ предсказать сложно. «Это целевая атака, направленная на сбор информации о конкретном лице, — объясняет источник. — Всё зависит от ценности информации для заказчика».
Гораздо больше рисков в сценарии, когда атака будет исходить от внутреннего нарушителя. К хранящимся аудиозаписям будут иметь доступ ответственный сотрудник самой поликлиники и, вероятно, главврач, скорее всего, ещё и сотрудники депздрава, которые будут мониторить качество врачебного приёма, сотрудники эксплуатирующей организации-подрядчика и сотрудники разработчика-подрядчика.
«Предполагаю, что ситуация будет такая же, как с московским видеонаблюдением: массовых сливов/утечек не будет, но защититься от точечных атак будет сложно, — резюмирует бывший сотрудник ГКУ „Информационно-аналитический центр в сфере здравоохранения города Москвы“. — При этом в самой системе может быть заложена защита от слива данных за счёт логирования информации о фактах скачивания/воспроизведения аудиозаписей, но эта информация может быть удалена».
Чтобы не пропустить новые тексты «Вёрстки», подписывайтесь на наш телеграм-канал
«Врачей превращают в роботов»
Москва — не первый регион, решивший записывать содержание разговоров врача и пациента в государственных медучреждениях. Аналогичный опыт есть у Тюмени, там аудиофиксация приёма уже несколько лет ведётся «для соблюдения этических норм поведения, устранения конфликтных и спорных ситуаций между врачом и пациентом».
«В результате реализации проекта качество оказания медицинской помощи повысилось. По итогам анкетирования <…> в завершающей стадии пилотного проекта пациенты оценили отношение врача к ним выше, чем при старте проекта», — цитировал сайт «Наш город» специалиста по связям с общественностью областной клинической больницы № 2 Анастасию Дембицкую.
А журнал «Здравоохранение» приводит мнение главного врача тюменской городской поликлиники № 12 Татьяны Клещевниковой: «Персонал позитивно оценивает аудиоконтроль. Когда есть подтверждение разговора с пациентом, можно избежать необоснованных претензий. С записями проще решить спорные ситуации, которые касаются соблюдения принципов этики и деонтологии».
Но московские врачи, опрошенные «Вёрсткой», считают аудиозапись мерой как минимум избыточной.
Анастасия Леоноваi, терапевтка в одной из поликлиник Центрального административного округа Москвы, рассказала «Вёрстке», что заведующая предупредила сотрудников о том, что запись уже ведётся, ещё осенью прошлого года. «Сказала: лишнего не говорите, вас будут слушать. Я сначала думала, это чтобы нас запугать, но на днях она собрала всех и сообщила, что теперь мы все работаем по стандартам, как в приказе депздрава», — говорит терапевтка.
Анастасия утверждает, что и так старается быть вежливой с пациентами, а врачей, которые привыкли ругаться и грубить (таких в коллективе, по её словам, два-три человека), не исправит никакая аудиофиксация. Но из-за дефицита кадров их не увольняют, несмотря на жалобы пациентов.
Не поможет, считает Анастасия, аудиозапись утихомирить и скандальных посетителей: «В основном пациенты адекватные. Самые агрессивные пациенты, а таких очень мало, будут понимать, что аудиозапись можно использовать в свою пользу, могут специально на конфликт провоцировать, чтобы врача вывести из протокола и потом на это в жалобе ссылаться».
В то, что запись приёма можно будет использовать в защиту врача в спорных ситуациях, Анастасия не верит: «Это будет использоваться как наказание, как повод для лишения премии». Но сама она против аудиозаписи приёма открыто не выступала, потому что собирается вскоре уходить из поликлиники — учиться. Коллеги, рассказала собеседница «Вёрстки», приказу депздрава «были не рады, но молча закатили глаза».
Врач-педиатр Ирина Пономарёваi из поликлиники Юго-Восточного округа Москвы о нововведении узнала перед Новым годом. Заведующая сообщила, что аудиозапись приёма «вводится в тестовом режиме», и пообещала прислать приказ позже. Приказ до коллектива действительно довели — скинули в рабочий чат, специального собрания по этому поводу не было.
«Конечно, приказ вызвал негодование. Коллеги возмущены тем, что не сохраняется врачебная тайна, что есть фразы, которые нельзя говорить, что врачей превращают в роботов, — рассказала Ирина „Вёрстке“. — Нам говорят, что эта запись — как бы в плюс нам, потому что можно будет использовать их в конфликтных ситуациях. Но почитав чаты пациентов, я вижу, что они с энтузиазмом собираются их использовать против врачей».
На момент публикации в поликлиниках, где работают опрошенные «Вёрсткой» специалистки, не было объявлений, которые предупреждали бы пациентов о том, что разговоры в кабинете врача записываются. По закону делать запись без уведомления пациента нельзя.
«Может, записывать нас и начали ещё осенью, но табличек в поликлинике об этом не было. Нам сказали, что в коридорах разместят объявления для пациентов, что идёт аудиозапись приёма, но 15 января, в понедельник, никаких объявлений в поликлинике не было, — отметила Анастасия Леонова. — У нас даже медсёстры об этом не все знают, потому что сказали только врачам».
«Какое может быть доверие, когда между врачом и пациентом микрофон»
Один из москвичей, посетивший поликлинику уже после выхода приказа депздрава, так описал «Вёрстке» визит к врачу ЭКГ 22 января: «Врач была сначала болтливая, но когда я спросил её, слушают нас уже или нет, она резко замолчала, поднесла палец к губам и кивнула. Я спросил, как она к этому относится, и она ответила: „Я свою работу люблю“. Рыпаться она явно не будет».
«Каких-то больших эмоций у меня прослушка врачей не вызвала, — добавил он. — Но так-то прикольно — летопись тирании как по учебнику».
Акушер-гинеколог и замглавы общероссийского профсоюза работников здравоохранения «Действие» Мария Губарева заявила «Вёрстке», что профсоюз подготовил жалобу в прокуратуру на приказ депздрава Москвы.
«Инициатива возмутительная, попирает все права и свободы граждан, — считает Губарева. — Риски есть и для пациентов в случае утечки медицинской тайны, и для врача, потому что самое интересное для администрации говорится между приёмами, и всегда найдётся повод неугодного сотрудника лишить премии или стимулировать к чему угодно. То есть это такой механизм манипуляции».
Наивно полагать, говорит она, что аудиозапись приёма пациенты смогут использовать, чтобы добиться необходимых назначений и рецептов.
«Врачи ведь не назначают лекарства и диагностические процедуры, потому что им, в общем-то, это негласно и неофициально запрещает руководство — и ругать их за это тоже не будут, — объясняет Губарева. — Зато о медицине как таковой речь уже не ведётся, потому что медицина — это про доверие между врачами и пациентам. А какое может быть доверие, когда между людьми висит микрофон?»
В жалобе прокурору Москвы профсоюз «Действие» акцентировал внимание на нарушении трудовых прав медработников, а также указал на нарушение прав пациентов на неприкосновенность частной жизни.
Обеспокоены нарушением врачебной тайны и многие москвичи: публикации с критикой приказа московского депздрава вышли, например, в ВК-сообществе пациентов Бутово и на сайте онлайн-петиций Change.org. Против приказа выступила Лига защиты прав пациентов, руководитель которой Александр Саверский считает, что тотальная запись врачебных приёмов повышает риск утечки данных пациентов. «Подобная система уже была введена в Московской области, и там в маленьких городах, где все друг друга знают, информация о проблемах пациентов может начать растекаться. Мы считаем, что этот приказ однозначно нуждается в прокурорской проверке», — цитируют Саверского «Новые известия».
Ещё одна собеседница «Вёрстки», врач-инфекционист Екатерина Степанова, принимающая в частной клинике «H‑clinic», считает что ради повышения качества медицинской помощи нужно повышать уровень знаний врачей, профилактировать их эмоциональное выгорание, придерживаться доказательной медицины, а не заставлять выписывать препараты с недоказанной эффективностью.
Она также подчёркивает, что ряд узких специалистов, в том числе те, кто консультируют по вопросам ВИЧ или репродуктивного здоровья, задают пациентам «достаточно интимные вопросы», например, о сексуальной жизни.
«Если человек будет знать, что его прослушивают и записывают, это может заставить его утаить какую-то информацию, и, возможно, это помешает мне оказать ему полноценную помощь, — объясняет Степанова. — Как пациент московского здравоохранения я тоже думаю, что аудиозапись создаст атмосферу недоверия между мной и доктором».
В чате сообщества, которое помогает людям с ВИЧ, гепатитом С и туберкулёзом добиваться лечения, инициативу восприняли неоднозначно. Кому-то даже интересно, как теперь — под запись — врачи будут сообщать пациентам о том, что тех или иных лекарств нет. Другие участники сообщества резко против аудиофиксации. «Для пациента это нарушение конфиденциальности, это невозможность обсудить „интимные комментарии“», — заявил один из них. «Пока защита личных данных на ужасном уровне — я против», — написал другой.
Впрочем, некоторым московским пациентам идея записывать приёмы у врача скорее нравится: «А я за запись, — написала одна из пациенток детской поликлиники 118. — А то хамят, закатывают глаза и делают из мамочек дур».
Иллюстрации: Дмитрий Осинников
Поддержать «Вёрстку» можно из любой страны мира — это всё ещё безопасно и очень важно. Нам очень нужна ваша поддержка сейчас. Как нам помочь →