Как предотвратить нежелательную беременность? И как выбрать метод контрацепции, подходящий именно вам?

Большая инструкция «Берега» — особенно важная во времена, когда государство ограничивает ваши репродуктивные права

Выбрать подходящий метод контрацепции, если вы не хотите зачать прямо сейчас, очень важно. Особенно теперь, когда в России все сложнее прервать беременность (к сожалению, дальше может быть хуже). Обсуждать подходящий метод контрацепции полезно не только тем, у кого бывает секс, могущий в теории привести к зачатию, но и тем, кто еще не начал половую жизнь, и даже беременным (если вы не хотите родить погодок). Кооператив независимых журналистов «Берег» поговорил с экспертами, изучил рекомендации медицинских организаций и составил инструкцию, как выбрать подходящий лично вам метод контрацепции. «Медуза» публикует этот текст.

Важное уточнение. Ни одно из упомянутых здесь средств контрацепции, в том числе средства для экстренной контрацепции, не прерывает уже наступившую беременность.

Учтите, нужна ли вам защита от инфекций, передающихся половым путем (ИППП)

В тех случаях, когда такая защита нужна, необходимо использовать презерватив. Он неидеален как средство контрацепции, поэтому в дополнение к нему можно прибегнуть к другому противозачаточному средству. Однако кто-то останавливается лишь на обычном презервативе.

Что такое «неидеальное» (типичное) использование контрацептива

Узнать

Оценивая эффективность методов контрацепции, обычно говорят о типичном и идеальном применении. Под типичным имеется в виду использование с ошибками — когда люди пропускают время приема таблеток, неправильно надевают презерватив и так далее. Это случается со многими пользователями, если не со всеми. Под идеальным применением подразумевается корректное использование средств, то есть без таких ошибок.

Вот кому из тех, кто при определенных обстоятельствах может забеременеть, рекомендуется обратить особое внимание на защиту от ИППП (в том числе защиту партнеров: у людей из этих групп риска могут быть невыявленные инфекции):

• подросткам;
• трансгендерным людям и небинарным персонам;
• людям, у которых много сексуальных партнеров (обычно в качестве отсечки приводят больше одного партнера за полгода, но заболеть можно и после единственного за всю жизнь контакта без презерватива);
• людям, занимающимся сексом за деньги;
• людям, чьи половые партнеры употребляют инъекционные наркотики или входят в одну из перечисленных групп.

Что еще нужно знать

Если вы не только можете забеременеть, но еще у вас повышен риск развития ИППП, то для вас особенно важно:

• привиться от гепатита B и вируса папилломы человека (но последнее стоит подробно обсудить с врачом);
• проконсультироваться с врачом по поводу доконтактной и постконтактной профилактики ВИЧ.

Если у вас ВИЧ-инфекция и определяемая вирусная нагрузка, гепатит B или любое другое заболевание, передающееся половым путем, то тоже стоит сделать выбор в пользу презерватива.

Кроме мужских презервативов, есть еще и женские. С ними, правда, есть несколько проблем:

• их тоже можно использовать неправильно, и процент неудач даже выше, чем у мужских презервативов. При идеальном использовании за год забеременеет пять женщин, а при типичном — 21;
• в России они не продаются в каждом супермаркете или аптеке;
• они такие же одноразовые, как мужские, но могут стоить в несколько раз больше.

Подумайте о том, готовы ли вы регулярно заниматься контрацепцией — или хотите сделать что-то один раз и забыть на много лет

Для кого-то нет проблемы каждый день принимать таблетки, не больше чем за шесть часов до секса вводить во влагалище диафрагму или каждую неделю клеить контрацептивный пластырь. Для кого-то все это — неприемлемое неудобство и/или прямой путь к провалу, потому что выполнить необходимое явно будет слишком сложно. Если вам подходят вообще все варианты, поздравляем: у вас большой выбор средств контрацепции.

У трансгендерных и небинарных людей этот выбор несколько ограничен, однако все равно остается. И важно помнить о том, что в случае, если трансгендерный человек принимает гормональную терапию, у него может сохраняться способность зачать (и у мужчин, и у женщин), то есть это не надежное средство контрацепции. Ева-Лилит Цветкова, эндокринолог, специализирующийся на гендерно-аффирмативной помощи, объяснила «Берегу», что выработка сперматозоидов и созревание яйцеклеток могут сохраняться при низких дозах гормонов, а также если есть какие-то сбои в приеме препаратов или если человек начинает принимать гормональные средства более низкого качества. «Если наступление беременности в том сексуальном контакте, который есть, гипотетически возможно, то средства контрацепции должны применяться», — говорит эксперт. При этом подходят многие методы контрацепции.

У людей, которым еще не исполнилось 18 лет, ограничений при выборе средств контрацепции нет: сам по себе возраст не влияет на подбор контрацептивов (правда, в инструкциях к препаратам могут быть возрастные ограничения, которые в то же время не поддерживаются медицинскими организациями).

Важная оговорка. К сожалению, мы не можем рассказать в этой инструкции про все плюсы и минусы разных средств контрацепции: это слишком большой объем информации — например, русскоязычная версия книги «Планирование семьи» с рекомендациями ВОЗ, написанная доступным языком, содержит 617 страниц. Поэтому, если какое-то средство контрацепции вас особенно заинтересовало, пожалуйста, обсудите его с врачом и воспользуйтесь хорошими источниками медицинской информации. Лучше всего обращаться к англоязычным ресурсам (к счастью, современные онлайн-переводчики справляются со своей задачей достаточно хорошо, и можно переводить целые страницы прямо в браузере). Начать свой поиск можно со специализированных разделов сайтов MedlinePlus.gov, NHS.uk и UpToDate.com. Некоторые медицинские организации советуют ресурсы Bedsider, SexWise и Contraception Choices. Кроме того, часть источников, на которые мы ссылаемся в тексте, доступны бесплатно (та же книга ВОЗ) — пользуйтесь и ими.

Если вам удобнее не думать особенно много о контрацепции и вы не планируете беременность в ближайшие годы, то у вас есть такие варианты.

Внутриматочная система (ВМС)

Обычно это Т-образный контрацептив, который помещают в матку, где система в течение нескольких лет выделяет либо левоноргестрел, либо медь.

Гинеколог вводит ВМС через шейку матки (это можно делать и нерожавшим), и контрацептив там остается на несколько лет — на сколько, зависит от разновидности средства, нужно смотреть инструкцию.

Где ее найти

Инструкции есть в Государственном реестре лекарственных средств.

• Для простоты (хотя просто все равно не будет) лучше искать по коммерческому названию — его надо ввести в поле «Торговое наименование». Например, «Мирена» и «Кайлина ЛНГ» — это коммерческие названия.
• В результатах поиска нажмите на то, что вам необходимо.
• В седьмой строке (нумерация слева) нажмите «Показать инструкцию».
• Если вам повезет, вы сразу увидите одну-единственную инструкцию. Если нет, вам придется просматривать все «электронные образы» (выпадающий список — слева вверху), чтобы увидеть, не было ли изменений в инструкции, которые затрагивают интересующий вас пункт.

К сожалению, так нельзя найти инструкцию к ВМС с медью: эти системы зарегистрированы не как лекарства, а как медицинские изделия. Информация о сроке действия может быть написана на упаковке, фотографии которой есть в интернет-магазинах и аптеках. А также на сайте производителя.

Беременность при использовании ВМС может наступить реже, чем у одной женщины из ста за год.

Как и у всех других средств контрацепции, у этого есть и плюсы, и минусы. Причем далеко не всегда понятно сразу, какой эффект система окажет именно на вас. Даже простое введение ВМС может быть очень болезненным (такое случается в небольшом проценте случаев, и в целом врач может с некоторой долей уверенности определить, находитесь ли вы в группе риска и нужна ли вам седация или другие вмешательства, чтобы предотвратить боль), а может вызвать дискомфорт, который уберется таблеткой обычного обезболивающего.

Гинеколог сети «Клиника Фомина» Юлия Нелина в ответ на вопрос «Берега» указывает и на такую особенность ВМС:

Если стоит вопрос, какую спираль для установки выбрала бы я, то при отсутствии противопоказаний к гормональной спирали я бы выбрала ее. На медных внутриматочных контрацептивах девушки сталкиваются с увеличением обильности и длительности менструаций, что может вызывать сильный дискомфорт.

Может быть и так, что вы отдали 10–16 тысяч рублей за одну только ВМС, а через пару месяцев выяснилось, что вас категорически не устраивают нежелательные реакции и контрацептив нужно убирать. Но если все в порядке, то это средство обойдется вам сильно дешевле, чем, скажем, таблетки. После того как ВМС удаляют (это должен делать только врач), способность забеременеть возвращается довольно быстро.

ВМС с медью подешевле, и выбор есть. «Разница между спиралью за 300 рублей и за 8000 рублей не такая принципиальная, так как механизм действия у них одинаковый», — объясняет в ответ на вопрос «Берега» Юлия Нелина.

Имплантат

Этот стержень длиной около четырех сантиметров вводят под кожу на внутренней стороне плеча. В течение трех-пяти лет (срок лучше уточнить в инструкции) он выделяет синтетический гормон, который воздействует на те же рецепторы, что и производимый организмом прогестерон. Имплантат считается самым эффективным из обратимых средств контрацепции — в течение первого года использования беременность наступает у одной женщины из тысячи.

Как и с ВМС, проблема с имплантатом в том, что он может не подойти (например, потому что вы оказались среди тех 12%, у кого появилась угревая сыпь, или непредсказуемые маточные кровотечения не прошли после трех месяцев использования). Тогда получится, что немалая сумма, которую вы потратили (один имплантат стоит как минимум 17 тысяч рублей), не окупится.

Инъекции

Препарат, содержащий аналог прогестерона, вводят раз в 12 недель внутримышечно. При идеальном использовании беременеют две женщины из тысячи за первый год. Но из-за того, что вовремя до врача доходят не все, беременность при типичном использовании оказывается выше. В России препарат продается по рецепту и вводить его должен медицинский работник.

В отличие от многих других контрацептивов, этот надолго подавляет возможность зачать — фертильность восстанавливается в среднем через 10 месяцев после последней инъекции. Кроме того, у этого метода контрацепции немало нежелательных реакций, и некоторые гинекологи просто не рассматривают его как вариант.

Вазэктомия и женская стерилизация

Эти методы подойдут тем, для кого беременность больше никогда не будет желанной или кому из-за состояния здоровья крайне опасно беременеть. Если у вас есть постоянный партнер, то можно обсудить, кому стоит пройти медицинскую процедуру. Женская стерилизация (маточные трубы для этого удаляют или одним из нескольких способов нарушают их проходимость) — процедура, которую, например, можно пройти сразу после кесарева сечения, используя буквально тот же разрез. Вазэктомия, то есть нарушение проходимости семявыносящих протоков, не требует даже госпитализации.

Однако в российском законодательстве есть ограничения. Вазэктомию и женскую стерилизацию можно проводить, только если:

• человеку больше 35 лет;
• или у него есть двое детей;
• или у него есть медицинские показания для такой процедуры.

К сожалению, даже эти методы не эффективны на 100%, однако вазэктомия, по имеющимся данным, — лучший способ контрацепции. В то же время при желании человек, прошедший вазэктомию или женскую стерилизацию, может иметь своих детей — для этого нужно пройти повторную операцию (правда, она не гарантирует успех) или воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями. Кроме того, еще до вазэктомии или женской стерилизации можно заморозить свои половые клетки на всякий случай. Правда, хранение будет платным.

Если вам комфортнее регулярно следить за контрацепцией, то у вас есть такие варианты.

Таблетки

Есть две разновидности таблеток:

• КОКи, то есть комбинированные оральные контрацептивы (с синтетическими аналогами эстрогена и прогестерона);
• таблетки с синтетическим аналогом прогестерона (прогестагеном).

Таблетки с одним только прогестагеном можно принимать женщинам, которым противопоказан прием эстрогена (например, при повышенном риске образования тромбов). Поэтому сразу после родов можно принимать таблетки с синтетическим аналогом прогестерона, а вот КОКи разрешается использовать как минимум через три недели.

Эффективность таблеток сильно зависит от того, насколько регулярно вы их будете принимать. Обе разновидности контрацептивов при строгом соблюдении времени приема допускают беременность у трех женщин из тысячи за год. При неидеальном — у семи женщин из ста.

Таблетки должен назначать врач, потому что у них есть противопоказания и у некоторых людей они могут вызвать смертельно опасные реакции (особенно КОКи). В России все они рецептурные (хотя, безусловно, практика такова, что в аптеках их часто можно купить и без рецепта). В других странах некоторые таблетки могут официально или так же неофициально продаваться без рецепта.

Пластырь

Пластырь нужно наклеить на плечо, спину, живот или ягодицы и оставить его там на неделю. Пластырь выделяет синтетический аналог эстрогена и прогестерона и имеет такую же эффективность, как таблетки. И его так же можно использовать, только если есть назначение врача.

Вагинальное кольцо

Вагинальное кольцо, как следует из названия, размещается глубоко во влагалище. Там оно остается на три недели, затем его нужно заменить. Это тоже комбинированный контрацептив, то есть он выделяет синтетический аналог эстрогена и прогестерона.

Спермициды

Спермицид — это средство, которое нужно ввести во влагалище перед половым актом. Предполагается, что оно уничтожит сперматозоиды. Это может быть крем, гель, пена, таблетка или свеча, которая в вагине превратится в пену.

Использование спермицидов, однако, требует некоторой организованности:

• их нужно вводить заранее, но меньше чем за час до секса;
• их нужно вводить при каждом следующем половом акте, даже если предыдущий случился 10 минут назад.

По данным ВОЗ, эффективность у этого метода не очень высокая (16 женщин забеременеют при идеальном использовании, 21 — при типичном). Однако гинеколог Оксана Богдашевская в своей книге «Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий» указывает на то, что в исследованиях, на которые опирается ВОЗ, изучался в основном ноноксинол-9, в то время как в России распространен другой спермицид — хлорид бензалкония. И экстраполировать эти данные на все спермициды нельзя. Другими словами, сложно сказать, насколько эффективно средство, популярное в России.

Диафрагма (а также колпачок и спонж)

Диафрагма выглядит как небольшая модифицированная чаша, которую вводят во влагалище за несколько часов до секса (не больше шести) и оставляют после секса как минимум на шесть часов. С колпачком поступают так же, но размер его меньше. Диафрагму можно купить в России (например, на популярных маркетплейсах), найти колпачок несколько сложнее. Оба эти средства можно использовать вместе со спермицидами. Какой размер диафрагмы или колпачка вам подходит, подскажет врач (если у вас изменился вес на пять килограммов или больше, вы родили или у вас была операция на брюшной полости либо в области малого таза, то нужно будет снова сходить к врачу, чтобы подобрать подходящий размер). Впрочем, бывают и диафрагмы без размерной сетки.

Спонж (губка) — это одноразовое средство, которое вводится во влагалище перед сексом. Приобрести его, находясь в России, очень сложно. Но и стремиться к этому можно лишь в том случае, если вас устраивает эффективность этого метода: у 20 женщин из 100 рожавших наступит беременность в течение года, если они все делают правильно. А если в использовании спонжа есть огрехи — у 32 женщин. У нерожавших ситуация немного лучше: девять и 16 беременностей соответственно.

Гинеколог Юлия Нелина рассказала «Берегу», что не встречала пациенток, которые бы пользовались колпачком или губкой, даже когда работала в областной женской консультации и принимала по 15–20 пациенток в сутки. Коллеги, которых она спросила об этом, тоже не видели тех, кто использует колпачки и губки. Нелина связывает это с неудобством в использовании (если выбирать из барьерных средств, мужские презервативы удобнее), необходимостью обращаться к врачу для подбора колпачка, аллергией, которая развивается у некоторых женщин на губку, и дискомфортом при применении.

Прерванный половой акт

При идеальном использовании этого метода беременность наступит у четырех женщин из ста за год. При типичном — у 20. Однако ВОЗ называет его «одним из наименее эффективных методов контрацепции». Возможно, это связано с тем, что типичное использование случается довольно часто. Перед повторным половым актом, как советует ВОЗ, «мужчине следует помочиться и тщательно обтереть головку полового члена для полного удаления остатков спермы».

Биологические методы

Тут есть два подхода:

• женщина следит за своим менструальным циклом и за несколько дней до и несколько дней после предполагаемой овуляции не занимается сексом (по крайней мере, без дополнительных способов контрацепции);
• женщина следит за своими выделениями, узнает по ним или по температуре тела о приближающейся овуляции и не занимается сексом (или использует дополнительные средства контрацепции).

Сейчас существуют приложения, которые помогают отслеживать не подходящие для секса без предохранения дни. Некоторые из них даже зарегистрированы в разных странах как средства контрацепции. Однако надежным этот метод будет, только если менструальный цикл стабильный, в жизни нет ничего способного повлиять на показатели, которые учитываются при этом методе (к таким факторам относятся, в частности, ОРВИ, прием ибупрофена, антигистаминных препаратов). Температуру во влагалище нужно определять до того, как вы встаете с кровати.

Кормление грудью

Метод лактационной аменореи может быть эффективным, но лишь в том случае, если его используют, не отступая от правил. А правила такие:

• у женщины не должно быть никаких кровотечений;
• ребенка должны кормить только грудью и никогда — с интервалом больше чем четыре-шесть часов;
• с момента родов должно пройти не больше полугода.

Если женщина, принимающая таблетки с одним только прогестагеном, кормит грудью, то беременность наступит с еще меньшей вероятностью.

Многими обычными средствами контрацепции можно пользоваться сразу после того, как вы прервали беременность, и сразу после родов. Обсудите с врачом заранее, может ли он, например, ввести внутриматочную систему сразу после аборта или выкидыша, пока вы еще находитесь в медицинской организации по этому поводу.

	Есть ли возможность для спонтанного секса	Можно ли сделать и забыть	Защищает ли от ИППП	Нужно ли идти к врачу	Насколько хорошо защищает от беременности	Насколько хорошо защищает от беременности
					При идеальном использовании	При типичном использовании
Мужской презерватив	✔︎	✗	✔︎	✗	2	13
Женский презерватив	✔︎	✗	✔︎	✗	5	21
ВМС с левонор-гестрелом	✔︎	✔︎	✗	✔︎	0,5	0,7
ВМС с медью	✔︎	✔︎	✗	✔︎	0,6	0,8
Имплантат	✔︎	✔︎	✗	✔︎	0,1	0,1
Инъекция	✔︎	✔︎	✗	✔︎	0,2	4
КОК	✔︎	✗	✗	✔︎	0,3	7
Прогестагеновые таблетки	✔︎	✗	✗	✔︎	0,3	7
Пластырь	✔︎	✗	✗	✔︎	0,3	7
Вагинальное кольцо	✔︎	✗	✗	✔︎	0,3	7
Диафрагма со спермицидом	✗	✗	✗	✗	16	17
Колпачок	✗	✗	✗	✔︎	9*, 26**	16*, 32**
Спермицид	✗	✗	✗	✗	16	21
Биологический метод	✔︎	✗	✗	✗	3–5	12–23
Прерванный половой акт	✔︎	✗	✗	✗	4	20
Женская стерилизация	✔︎	✔︎	✗	✔︎	0,5	0,5
Вазэктомия	✔︎	✔︎	✗	✔︎	0,1	0,15

Честно расскажите врачу о своих факторах риска

В некоторых случаях может быть очень опасно не рассказать врачу о своем образе жизни или препаратах, которые вы принимаете, когда речь заходит о выборе контрацепции. Например, если вы курите и особенно если вам при этом 35 лет или больше, это абсолютно точно та информация, о которой нужно рассказать врачу. Если вы курите 15 сигарет в день или больше, то в более старшем возрасте это прямое противопоказание к контрацептивам, сочетающим синтетический аналог эстрогена и прогестерона.

Вам может быть сложно предположить, что именно влияет на выбор контрацепции, поэтому постарайтесь упомянуть даже те медицинские состояния, которые, на ваш взгляд, вряд ли имеют к этому отношение. Например, врачу может быть важно знать, что вам провели бариатрическую операцию, или что у вас был рак молочной железы, или что у вас мигрень с аурой. Но, конечно, по-хорошему, врач сам должен задать все необходимые вопросы. Предложенная нами инициативность — лишь подстраховка.

Заранее вспомните или узнайте, были ли у ваших ближайших родственников (родителей, братьев, сестер, детей) случаи тромбоза глубоких вен или легочной эмболии.

Если вы принимаете какие-то препараты, это тоже очень важно: некоторые могут снижать эффективность гормональных средств контрацепции (кроме инъекционных контрацептивов и ВМС). Например, такой эффект имеет часть препаратов, назначаемых при ВИЧ-инфекции, эпилепсии, туберкулезе, а также средства на основе зверобоя. Нужно оговориться, что для многих препаратов информация о плохой совместимости со средствами контрацепции получена не из прямых исследований, где это бы достоверно установили, а из отдельных сообщений пациентов и экстраполяций. То есть эти данные не лучшего качества.

В ряде случаев гормональные контрацептивы могут влиять на работу других препаратов. В частности, вероятно, людям, принимающим тироксин из-за гипотиреоза, может быть нужно скорректировать дозу лекарства, если они решают принимать комбинированные оральные контрацептивы.

У трансгендерных людей тоже есть некоторые особенности выбора методов контрацепции.

В большинстве случаев, если применяется гендерно-аффирмативная терапия препаратами тестостерона, назначение комбинированных контрацептивов совместно с этим, объясняет эндокринолог Ева-Лилит Цветкова, нежелательно. В таких случаях рекомендуются препараты с прогестагеном (таблетки, инъекции, ВМС) или препараты центрального действия, влияющие на овуляторно-менструальный цикл.

В некоторых случаях, даже если не применяется гендерно-аффирмативная терапия, но факт менструации является источником гендерной дисфории, возникает проблема с использованием комбинированных контрацептивов, потому что есть кровотечение отмены, которое может вызывать дисфорию. Если же персона не желает применять гендерно-аффирмативную гормональную терапию и не испытывает дисфорию от менструаций, то, в принципе, можно рассматривать и такой вариант.

Хирургические вмешательства тоже могут рассматриваться, но, как говорит Цветкова, это непростой вопрос, в котором врачам следует проявить максимум такта:

Потому что в ряде стран до сих пор существует обязательная хирургическая стерилизация для трансгендерных людей, даже если они хотят заводить биологических детей. Хотя для кого-то это может быть желаемым вмешательством из-за гендерной дисфории. Есть и правовые сложности. В России сейчас, после принятия последнего закона о запрете трансгендерного перехода и гендерно-аффирмативной помощи, это вообще фактически нереально. Ранее с этим были сложности, если персона не меняла документы по тем или иным соображениям и, соответственно, было не так легко сделать эту операцию.

Не забудьте обсудить с врачом заболевания, справиться с которыми помогают некоторые методы контрацепции

Гормональные методы контрацепции иногда используют с совсем не контрацептивными целями. Например, чтобы помочь в случае, когда менструация очень болезненная или обильная. Либо при акне (угревой сыпи). Либо при синдроме поликистозных яичников. Либо при предменструальном синдроме или предменструальном дисфорическом расстройстве. Это, правда, справедливо не для всех гормональных средств: некоторые могут даже ухудшить ситуацию.

Благодаря гормональным средствам объем кровотечений и сопутствующие им симптомы могут стать меньше. Более того, в некоторых случаях при использовании инъекционного контрацептива и ВМС с левоноргестрелом они могут совсем пропасть. А при приеме КОКов после консультации с врачом можно пропускать пустышки и принимать гормональные таблетки непрерывно столько, сколько хочется (да, кровотечения при использовании таких таблеток совсем не обязательны, об этом давно говорят разные медицинские организации). Пропускать кровотечения отмены можно и при использовании вагинального кольца.

Если вы уже используете какой-то метод контрацепции, вспомните, что изменилось в вашей жизни с момента, как вы начали его применять

Как объясняет Юлия Нелина, бывают случаи, когда женщина может всю жизнь использовать один метод контрацепции, в том числе гормональный. Но все же, если женщина, скажем, принимает комбинированные оральные контрацептивы, ближе к менопаузе может быть лучше перейти на ВМС с левоноргестрелом. «Во-первых, она входит в комбинированную терапию при менопаузальном синдроме, а это очень удобно, — пишет Юлия Нелина. — Во-вторых, ниже риск пропуска таблетки. А в-третьих, это экономически выгоднее».

В любом случае на каждом приеме, как объясняет эксперт, врач должен пересчитывать риски и измерять давление.

Кроме этого, может быть хорошей идеей периодически самостоятельно думать о том, все ли вас устраивает в выбранном методе контрацепции и нет ли сейчас чего-то, что может повлиять на ваш выбор. Скажем, теперь у вас не фиксированный график, а посменный, и принимать таблетки в одно и то же время стало сложнее. Или вы теперь в моногамных отношениях и уверены, что у партнера нет ИППП, а значит, вместо презерватива можно выбрать что-то другое. Может быть и так, что у вашего близкого родственника случился тромбоз глубоких вен. Это повод обсудить с врачом альтернативу комбинированному гормональному контрацептиву (таблеткам, пластырю, вагинальному кольцу).

Бывает, что смена контрацептива нужна из-за возраста. Это необходимо в случае, о котором в ответ на вопрос «Берега» пишет Юлия Нелина:

Самый простой пример: юная курящая девушка, принимающая КОК. До ее 35 лет мы немного закроем глаза на ее вредную привычку. Но после 35 лет она уже будет относиться к третьей категории по критериям методов приемлемости контрацепции (когда риски превышают пользу и лучше выбрать другой метод).

В возрасте старше 35 лет зарегистрировано статистически значимое повышение смертности, связанной с курением. Пользователи комбинированных оральных контрацептивов, которые выкуривают более 15 сигарет в день, так называемые заядлые курильщики, имеют наибольшее увеличение риска развития инфаркта миокарда.

Если врач вам назначает какие-то препараты, а вы используете гормональную контрацепцию, это повод уточнить, не навредит ли такое сочетание. Проверить можно и самостоятельно, но в случае настораживающих результатов нужно пообщаться с врачом, чтобы понять, надо ли что-то делать. Британский Факультет сексуального и репродуктивного здоровья советует проверять совместимость лекарств, которые используются при ВИЧ-инфекции, с помощью этого сервиса. В других случаях можно прибегнуть, например, к базе сайта Drugs.com.

Кроме того, важно сообщать врачу о том, что вы используете гормональную контрацепцию, даже если специалист не назначает вам лекарств. Например, в рекомендациях ВОЗ сказано, что прием комбинированных оральных контрацептивов нужно отменить (и временно заменить их на другое средство контрацепции), если женщина оказалась ограничена в подвижности, скажем, из-за перелома ноги.

Наберитесь терпения: возможно, придется перепробовать несколько методов контрацепции

К сожалению, невозможно провести анализ, который подскажет, какой из методов контрацепции больше всего подойдет конкретной женщине.

«Есть глобальные механизмы, [которые помогают] понять: условно — здесь мы можем использовать самые минимальные дозировки, а здесь все-таки должны средние, — рассказывала в лекции медицинский директор сети „Клиника Фомина“, гинеколог Татьяна Румянцева. — Но нет ни одного анализа, ни одной технологии, которая позволяет конкретный препарат выбрать для конкретной пациентки».

Кстати, при подборе противозачаточных средств в принципе нет необходимости проводить какие-то анализы, даже если речь идет о гормональных средствах. Что врач должен сделать, так это задать вопросы про факторы риска и измерить давление. Все остальное, по мнению ВОЗ, не поможет сделать лучший выбор (исключением будет введение ВМС — тогда важен еще осмотр на кресле, также желательно сделать тесты на ИППП и уровень гемоглобина).

Юлия Нелина описывает свою практику так:

Все, что надо сделать перед выбором метода контрацепции, — это тщательно, долго и нудно собрать анамнез, измерить давление и выявить пациентов группы риска. Из дополнительных методов обследования используются УЗИ органов малого таза, может быть назначено УЗИ молочных желез или маммография. Рутинно никакие обследования каждой пациентке мы не назначаем. Не выписываем направления на коагулограмму, динамическое исследование уровня D-димера или анализы на мутации в системе гемостаза. Но если у девушки есть какая-нибудь семейная история с ранними инсультами или инфарктами, то мы можем назначить дополнительное обследование.

Перед тем как пробовать новый метод контрацепции, важно узнать о нем как можно больше, чтобы скорректировать ожидания. Это убережет от разочарований и позволит принимать информированные решения.

Колпачок, диафрагма и некоторые другие негормональные средства контрацепции требуют некоторых навыков, которые приобретаются со временем. Гормональные средства контрацепции и ВМС с медью могут приводить к нежелательным реакциям. Но после нескольких первых месяцев (максимум — в течение полугода) ситуация обычно улучшается. Однако полезно будет сразу договориться с врачом, в каком случае стоит вернуться, чтобы обсудить другой метод контрацепции. Возможно, если речь идет о гормональных таблетках, врач предложит другую их разновидность.

Юлия Нелина так описывает подбор КОКов:

Подбор КОК не происходит методом тыка пальцем в небо. Надо всегда помнить, что КОК — это контрацепция и в первую очередь нужны для контрацепции. <…> [Но] если у пациентки есть жалобы на обильные и болезненные менструации, мы выберем один контрацептив, если на акне, то другой. Период адаптации у КОК — три месяца, за этот период как раз вылезают побочные эффекты. Если девушка чувствует себя на них хуже, чем до использования, мы меняем препарат. Экспериментировать можно сколько угодно, но есть ли смысл мучить девушку, если есть другие методы контрацепции?

Предохраняйтесь, пока новый метод контрацепции не начнет действовать

Не всегда новое средство контрацепции защищает вас от беременности с первого дня. Бывает, что первое время нужно предохраняться и другим способом. Об этом должен будет предупредить врач. Например, если вы начинаете принимать КОКи не в течение первых пяти дней цикла, а позже, то в первую неделю нужно будет дополнительно предохраняться с помощью презерватива или не заниматься сексом вовсе. После вазэктомии нужно дополнительно предохраняться около трех месяцев. Причем в любом случае перед финальным тестом, который должен подтвердить, что в эякуляте нет сперматозоидов, у мужчины должно случиться 20–30 эякуляций.

Если вы меняете один метод контрацепции на другой, то дополнительная защита тоже может быть необходима. Например, если это переход с прогестагеновых таблеток на КОКи, дополнительная контрацепция нужна в течение первой недели.

Помните об экстренной контрацепции, но не полагайтесь на нее всецело

Экстренная контрацепция — хороший вариант в тех случаях, когда обычный способ предохранения от беременности подвел. Может казаться, что экстренная контрацепция — это какие-то ударные дозы гормонов, вредные для здоровья, и именно поэтому такой метод используется лишь в крайних случаях. Но правда в том, что препараты для экстренной контрацепции просто работают хуже и единственный их плюс в том, что их можно использовать и после полового акта, причем даже тем, кому противопоказана гормональная контрацепция. Всемирная организация здравоохранения, британский Факультет сексуального и репродуктивного здоровья, Американская коллегия акушеров-гинекологов указывают, что для здоровья безопасно, если эти средства используются больше одного раза в цикле. Но чем чаще это делать, тем меньше вероятность, что они сработают. Не говоря о том, что кровотечения будут частыми, а за два раза вы отдадите столько же или в два раза больше, чем за пачку КОКов.

Вот что используется в качестве средств экстренной контрацепции.

Левоноргестрел

Левоноргестрел рекомендуется использовать в течение трех суток после секса. Однако есть данные, что он может быть эффективным и в течение пяти. Но чем раньше его получится принять, тем лучше. Поэтому, может быть, хорошо купить этот препарат заранее, чтобы он был под рукой. К счастью, с января 2024 года два препарата для экстренной контрацепции с этим действующим веществом стали безрецептурными. Речь идет о «Постиноре» и «Эскапеле».

Если вы принимаете некоторые препараты (ряд средств, которые используются, в частности, при эпилепсии, туберкулезе, ВИЧ-инфекции), то эффективность левоноргестрела может снизиться. Поэтому по возможности лучше использовать другое средство экстренной контрацепции.

Мифепристон

В больших дозах этот препарат используется вместе с мизопростолом для прерывания беременности. В малых — для экстренной контрацепции. Однако с 1 сентября 2024 года его продажи будут сильно ограничены. Сейчас этот препарат должен продаваться по рецепту. Реальная практика может отличаться.

Улипристал

Этот препарат можно использовать в течение пяти суток после секса. Улипристал считается более эффективным средством, чем левоноргестрел, но в России он в качестве средства экстренной контрацепции не зарегистрирован. Если вы не в России и у вас есть доступ к улипристалу и левоноргестрелу, то не стоит принимать их вместе или с разницей в несколько дней: так снизится эффективность улипристала.

ВМС

ВМС с медью считается самым эффективным средством экстренной контрацепции. Особенно для женщин с ожирением. Ее можно использовать в течение первых пяти дней после секса (конечно, если такой метод контрацепции хочется использовать как основной и дальше). В России, по словам гинеколога Юлии Нелиной, такой метод тоже используется, но пока не популярен, в отличие от таблеток. «Не стоит забывать, что установка внутриматочной спирали не самая приятная манипуляция на приеме у гинеколога, и ради одного незащищенного секса девушки не готовы идти на такие „страдания“, — объясняет эксперт. — <…> Но девушки должны быть информированы о таких методах экстренной контрацепции, как внутриматочные негормональные спирали».

ВМС с 52 миллиграммами левоноргестрела тоже может быть средством экстренной контрацепции. Хотя в России такого показания в инструкции нет.

Метод Юзпе

Это менее эффективный и вызывающий больше нежелательных реакций метод, но его преимущество в том, что он подходит, если вы не можете достать другие средства экстренной контрацепции и при этом у вас под рукой есть КОКи (правда, подойдут не все). Суть в том, что нужно принять сразу несколько таблеток. С контрацептивами, которые содержат только прогестаген, так тоже можно сделать, но одновременно нужно будет принять несколько десятков таблеток.

Экстренную контрацепцию нужно использовать не только тогда, когда порвался презерватив или его вообще не использовали. Ее рекомендуется применять и тогда, когда подвело любое другое средство контрацепции. Обычно в инструкциях к препаратам сказано, в каких случаях велика вероятность, что они не сработают и нужны экстренные меры (отдельно стоит отметить, что экстренные меры могут потребоваться, если до того, как что-то пошло не так, у вас был незащищенный секс: сперматозоиды могут жить в теле женщины пять дней). Либо можно заранее обсудить этот вопрос с врачом.

Если после использования экстренной контрацепции вы продолжаете прием своих обычных гормональных средств контрацепции, то в течение недели нужны дополнительные меры защиты. Правда, в случае улипристала прием гормональных контрацептивов нужно ненадолго прервать — стоит обсудить это с врачом.

Если же вскоре после приема средства экстренной контрацепции снова был незащищенный секс (вне зависимости от того, используете ли вы постоянное гормональное средство контрацепции), то это требует новых мер.

Обсудите с врачом, когда можно заканчивать предохраняться

В России в 45–49 лет чаще прерывают беременность, чем в подростковом возрасте. После 50 это тоже случается (.xls). Вероятно, это связано с тем, что женщины уже не считают себя способными зачать и прекращают внимательно относиться к контрацепции. Поэтому важно использовать контрацепцию до того момента, когда будет полная уверенность, что беременность не наступит. Например, британские рекомендации — прекратить предохраняться в 55 лет. Но если у женщины уже наступила менопауза, то есть последняя менструация была год назад, то это тоже говорит о том, что забеременеть она не может.

Проблемы с определением менопаузы наступают, если женщина полагается на гормональные контрацептивы. Если используются таблетки с прогестагеном или инъекции, то можно провести тесты на некоторые гормоны, но они не дадут надежного ответа. Если женщина принимает КОКи, можно прекратить их прием и сделать анализ, но и тогда не будет полной уверенности, что нет никакого риска зачать.

Дарья Саркисян для «Берега»