Экспресс-психолог за три месяца

Российские власти обещают психологическую реабилитацию для воюющих в Украине. Но специалистов не хватает, а методы лечения — очень спорные

Минздрав впервые с начала полномасштабной войны отчитался о психологической помощи военным: по данным ведомства, более 18 тысяч человек получили консультации в госфонде «Защитники Отечества», созданном специально для реабилитации воюющих. По данным фонда, каждый четвертый из обратившихся имел признаки психического расстройства и был направлен к соответствующему специалисту. Дошли ли они в итоге до психиатра или психотерапевта — непонятно. Сколько именно человек воюет в Украине, неизвестно, но очевидно, что 18 тысяч — это капля в море. В каком состоянии они возвращаются с войны в мирную жизнь? И пытается ли государство с этим что-то сделать?

Эпидемия аморальности

Как именно отражается на психике участие в боевых действиях, серьезно и глубоко стали изучать лишь в 70-е годы прошлого века. Толчок исследованиям дала Вьетнамская война — одна из самых жестоких и кровопролитных. Один из крупнейших специалистов в области психологии массового поведения в условиях вооруженных конфликтов М. М. Решетников называл все эти локальные войны (во Вьетнаме, а также в Афганистане, Чечне) эпидемиями аморальности — за то, что они полностью девальвировали понятие освободительной войны, а героизм на поле боя шел бок о бок с грабежами и мародерством, пытками пленных и насилием над гражданским населением. Сюда же накладывается особая специфика локальных войн, ломающая психику комбатанта. Пока он воюет на чужой территории, страна продолжает жить обычной жизнью. Ему просто не повезло оказаться мужчиной призывного возраста не в то время.

«Научив убивать, общество должно быть ответственно и за реабилитацию профессиональных убийц, или оно не имеет морального права предъявлять им претензии за использование этого навыка, в том числе в самых обыденных (мирных) ситуациях», — считает М. М. Решетников.

Психическая травма

Одно из наиболее тяжелых психологических последствий войны — развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Этот термин ввели в 1980-м на основе исследований психического состояния участников Вьетнамской войны.

Тогда стало очевидно, что у многих бывших военных есть проблемы с адаптацией к мирной жизни: их мучили кошмары и воспоминания о пережитом, они вздрагивали от шума, испытывали чувство вины перед погибшими и агрессию к окружающим их людям. Всё это в итоге привело к невиданному всплеску суицидов и бытового насилия, злоупотребления алкоголем и наркотиками.

Как объясняет Андрей Каменюкин,

психиатр и психотерапевт, ранее работавший в системе МЧС, под влиянием травмы происходит рассинхронизация в работе двух участков мозга, один из которых отвечает за регуляцию эмоций и принятие решений, другой — за эмоциональный отклик.

В результате нарушается управление эмоциональным восприятием опыта, и травмирующее событие оказывается прочно зафиксировано в психике. Причем не только само событие, но и сопутствующие ему фоновые звуки, образы, которые и спустя много времени могут стать триггерами, запуская каскад реакций. Так возникают флешбэки — самое яркое проявление ПТСР и наиболее известное всем по книгам и фильмам. Они проявляются в виде навязчивых и непроизвольных воспоминаний о пережитом либо ночных кошмаров, вновь и вновь возникают в памяти и заставляют заново переживать всё то, что хотелось бы забыть. Для человека с ПТСР прошлое — всегда настоящее, словно часы остановились.

В норме интенсивность переживаний со временем затихает, но поскольку при психотравме происходит разбалансировка отделов мозга, то уровень эмоционального напряжения остается постоянно чрезвычайно высоким. Мозг пытается обмануть себя и спрятать глубоко внутри травмирующие воспоминания — специалисты называют эту реакцию психогенной амнезией.

Но в реальности такое избегание не убирает воспоминания, а еще прочнее сохраняет их.

Таким образом, человек живет всё время в режиме крайне высокого напряжения, что неизбежно приводит к двум крайностям. С одной стороны, к эмоциональному взрыву: одно неправильное слово, неосторожное движение, образ из прошлого — всё это может спровоцировать ярость и агрессию. С другой — приводит к истощению нервной системы, в результате чего снижается эмоциональность, теряется интерес к тому, что человек любил раньше, появляется апатия и безразличие. И так по кругу.

Чтобы справиться с этим изматывающим состоянием, одни прибегают к насилию, снижая таким образом действие гормонов стресса, которое не было реализовано в момент травмы. Кто-то подавляет травматичные воспоминания алкоголем или наркотиками.

Но эти методы не решают главной проблемы ПТСР: они не позволяют до конца пережить травмирующий опыт, убрать картинку из мозга и дать ему сигнал, что угрозы больше нет.

Война и мир

Участие в войне не означает автоматически, что у участника боевых действий разовьется ПТСР, но негативные психологические последствия будут у каждого. Известный специалист в военной психологии МайклМэтьюз, профессор в Военной академии США, предложил их классификацию, основанную на способах переживания этих последствий, на разных полюсах которой находятся ПТСР и посттравматический рост. Последнее можно было бы назвать позитивным психологическим потрясением, поскольку у комбатантов, входящих в эту группу, происходит переосмысление всей жизни, что дает толчок для качественно иного уровня сознания: они способны после войны быстро адаптироваться к мирной жизни, выстроить ее и не потеряться в ней. Но… Именно из них получаются хорошие солдаты, которые могут воевать бесконечно, и именно эта категория комбатантов может «застрять» в войне, не находя себе применение в иных условиях. К тому же, если их энергия и активность не находят себе применения, эти качества могут реализоваться в криминальных структурах.

На долю этих состояний — ПТСР и посттравматический рост — приходится, как правило, не более 15–20% всех психологических боевых травм. Подавляющее же большинство участников военных действий переживают кризис реадаптации, который связан с переходом из войны в мир.

По словам Александра Караяни, руководителя секции военной психологии Российского психологического общества, переход связан с глобальными изменениями. Перестраивается всё: и нейронные сети, и гормональный статус, и динамические стереотипы, и личностная идентичность. Привычки боевого поведения также должны трансформироваться в мирные, должна претерпеть изменение система ценностей. Этот процесс сопровождается целым комплексом разнообразных симптомов: от депрессии до проявлений ПТСР. Но в отличие от посттравматического расстройства, с кризисом реадаптации в большинстве случаев человек может справиться самостоятельно в течение двух месяцев.

Три блока лечения

За последние десятилетия взгляд на проблему психотравмы в мире существенно изменился. Сегодня большинство специалистов придерживаются мнения, что значительные психофизиологические изменения: нарушения сна и работоспособности, чувство гнева и тревоги, повторное переживание травмы и избегание мыслей о ней — всё это является нормальной реакцией на стресс, а сами симптомы могут сохраняться до полугода.

Такой подход позволяет не «залечить» бывшего солдата антидепрессантами, что было не редкостью как раз после Вьетнамской войны, когда основной упор делали на медикаментозное лечение. Антидепрессанты действительно позволяют снизить выраженность некоторых симптомов:

навязчивые воспоминания, реакции избегания, повышенная возбудимость. Однако при прекращении приема препаратов проявления ПТСР возвращаются.

Сегодня в основе психологической реабилитации комбатантов лежат три блока: фармакология, психотерапия и физиотерапия. И каждый блок важен, словно кирпичик в фундаменте. Фармпрепараты и физиотерапия помогают справиться с нарушениями сна, приступами настороженности, раздражительности, снизить остроту навязчивых переживаний. Психотерапия направлена на развитие навыков самоконтроля, она дает ощущение управляемости.

Пересмотрена и сама концепция ПТСР, которая нашла отражение в последней редакции МКБ, не принятой в России. Новый подход подчеркивает, что характерным признаком ПТСР является коморбидность (то есть сочетание) с другими психическими расстройствами: фобиями, депрессией, биполярным расстройством. Кроме того, к диагнозу «ПТСР» в новой редакции добавился диагноз «комплексное ПТСР», который отражает особый механизм развития расстройства: длительное либо множественное воздействие травмирующих факторов; он заменяет категорию из МКБ-10 «хроническое изменение личности после переживания катастрофы». По мнению специалистов, новое описание позволит использовать мультимодальные формы терапии, включая стационарное лечение в специализированных отделениях и клиниках.

Одна из главных целей, на которую направлена реабилитация и к которой бывает трудно подобраться, это способность отреагирования на травмирующее событие:

— Человек или сильно боится, или злится при попытках вернуться в травматичные для него воспоминания — такая реакция избегания,

— поясняет российский практикующий клинический психолог, автор образовательной программы психологической реабилитации военных. — Кроме того, у него могут серьезно меняться представления о людях и мире. Всё это мешает ему взаимодействовать с другими людьми, строить планы, мечтать о будущем, в конечном счете, адаптироваться к современной жизни.

Главная задача, по словам психолога — это восстановить нормальное отношение к себе, научиться строить отношения и радоваться жизни. На первом этапе специалисты помогают вернуть чувство контроля над своей жизнью и ощущение безопасности. Потом начинают работать с реакцией избегания. И, наконец, помогают скорректировать отношение к себе и другим людям.

Новые диагнозы, старые методы

Какому количеству ветеранов боевых действий понадобится психологическая помощь, сказать сложно. Эпидемиологических исследований ПТСР у нас не ведется, статистика тщательно скрывается. Во время прямой линии президента в конце 2023 года сообщалось, что в зоне военных действий находится свыше 600 тысяч человек. По мнению Гузель Улумбековой,руководителя Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), количество участников боевых действий, которым потребуется медицинская помощь, составит порядка 120 тысяч. Где-то между этими показателями, видимо, число тех, кому будет в той или иной степени необходима психологическая реабилитация.

Не исключено, что власть осознает масштаб проблемы, и 2023 год был богат на инициативы по созданию реабилитационных программ. И кое-что вроде даже запустили, но специалисты считают, что этих инициатив несоразмерно мало для решения столь глобальной проблемы.

В начале 2023 года Минобороны анонсировало запуск программы психологической реабилитации —сначала предполагалось, что она будет только для командиров, но затем было решено распространить ее на всех военных. Программа предполагала наличие штатного психолога в военной части, который будет следить за состоянием военных, просвещать их относительно возможных психологических проблем и выявлять группу риска, а также заниматься регулярной отправкой военных в тыл на психологическую реабилитацию. Впоследствии эту программу должны были расширить на весь состав.

Сегодня об этой программе ничего не слышно.

Затем были утверждены клинические рекомендации Минздрава о ПТСР — именно на их основе врачи ставят диагноз и назначают лечение.

Как сообщает издание «Берег», многие психиатры очень скептически восприняли новые рекомендации. У специалистов вызывает вопросы выбор некоторых препаратов для лечения ПТСР, например, бензодиазепинов. Их действие направлено на замедление работы мозга, что может быть полезно при бессоннице или тревоге. При этом, как отмечает медицинский ресурс UpToDate, предоставляющий актуальную, основанную на доказательствах информацию, у этого препарата нет явной пользы, зато есть данные, что он может ухудшать терапевтические эффекты. В целом же рандомизированных клинических исследований бензодиазепинов недостаточно, чтобы применять их для лечения людей с ПТСР. Вызывают сомнения и рекомендации по применению для реабилитации таких методов, как акупунктура или лечебный душ. Эксперты в комментариях «Берегу» критикуют и некоторые положения: например, о том, что скорое возвращение после стрессовой ситуации в боевую обстановку идет военному лишь на пользу. По их мнению, довольно бесполезным выглядит упоминание в клинических рекомендациях такого диагноза, как комплексное ПТСР. Это диагноз из МКБ 11 версии, но новую версию классификатора Россия не стала принимать, а значит врач не сможет официально поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

«Защитники Отечества»

В марте 2023 года в послании президента Федеральному собранию говорилось о необходимости создать государственный фонд адресной поддержки участников боевых действий и членам их семей. Уже в апреле 2023 года указом Путина был создан госфонд «Защитники Отечества», учрежденный Правительством Российской Федерации и финансируемый за счет федерального бюджета, добровольных имущественных взносов и пожертвований. Владимир Путин же назначает и председателя этой структуры, который одновременно является председателем правления — главного исполнительного органа фонда. Им стала жена губернатора Кемеровской области Анна Цивилева. На своей странице в соцсетях фонд декларирует свои основные задачи: содействие в получении юридической и социальной помощи, в обучении и трудоустройстве, а также в медицинской и психологической реабилитации.

Тогда же Минздрав РФ инициировал открытие психотерапевтических и медико-психологических кабинетов, а также психосоматических отделений в многопрофильных больницах, в которых участники военных действий смогут получить лечение в рамках программы ОМС.Работа должна вестись в тесном сотрудничестве с «Защитниками Отечества», где осуществляется первичная консультация. Медицинский психолог фонда проводит экспресс-диагностику с использованием специальных опросников. По результатам тестирования при необходимости ветерана направляют в те самые кабинеты к психотерапевту или психиатру.

В разных городах даже открываются подобные кабинеты, но есть проблема.

С боевой травмой, с ПТСР должны работать высококвалифицированные специалисты, которые смогут отличить расстройство адаптации от горевания, знают, как провести диагностику, хорошо понимают границы своих профессиональных возможностей и никогда не выйдут за них, чтобы не навредить. Достаточного количества таких специалистов по работе с психотравмой у нас нет: по предварительным расчетам Минздрава,

не хватает около полутора тысяч клинических психологов и психотерапевтов. Чтобы быстро восполнить этот дефицит, ведомство разработало программу переподготовки врачей других специальностей.

Теперь кардиологи, гастроэнтерологи, педиатры и другие врачи могут за 720 часов — это примерно 5 месяцев — стать специалистом, работающим с ПТСР. Для врачей, имеющих диплом психолога и психиатра, программа обучения почти в два раза короче.

Впрочем, подобные программы переквалификации предлагают почти все университеты. У некоторых программы напоминают экспресс-курсы: 3 месяца дистанционного обучения — и вот у специалиста с психологическим образованием есть удостоверение, что он «прошел» такие темы, как клинические проявления и психокоррекцию психотравмы. Насколько этот специалист будет грамотным и не усугубит ли он психологическое состояние обратившегося за помощью, вопрос открытый.

Другая проблема заключается в том, что к психологам-психотерапевтам идти по-прежнему не особо стремятся. Нынешней весной на встрече со студентами Владимир Путин говорил о необходимости обязательной психологической помощи комбатантам. Но это довольно тонкий вопрос: обязательный психиатрический учет был отменен еще в конце 20 века, сейчас психологическое консультирование и лечение может проводиться исключительно по доброй воле пациента.

— Сейчас психологическая консультация не является обязательной. Но я считаю, что важно, чтобы каждый солдат, вернувшийся из зоны боевых действий, прошел психологическое обследование,

— комментирует эту ситуацию мой собеседник. Он напоминает, что важную роль могут сыграть близкие люди вернувшегося с войны, которым тоже может понадобиться психологический ликбез, чтобы отличить бытовую обиду от проявлений ПТСР, принять изменения, происшедшие с их родственником, но не попустительствовать им, например, в алкоголизации.

Есть благотворительные фонды, которые помогают в этой адаптации, и некоторые коммерческие структуры, предлагающие безвозмездную помощь. Но всё это — половинчатые концепции, которые лишь частично решают проблему. Комплексное пока только ПТСР — комплексной программы его психологической реабилитации на сегодня нет.