В аптечке нашлось просроченное лекарство. И оно мне сейчас очень нужно! Можно его принять — или это очень опасно?

Расписываем в карточках (как мы умеем)

Уважаемые читатели! В этой карточке есть матерное слово. Простите, если вас это заденет — нам показалось, что это очень смешно.

Нам написал читатель, который разбирал аптечку и удивился тому, что лекарства лежат в закрытой упаковке, в темноте и сухости и почему-то имеют относительно небольшой срок годности:

Как могут протухнуть любые таблетки, упакованные в блистер, которые можно хранить при комнатной температуре? Влияние окружающей среды на них отсутствует (кроме температуры). Вот если б вы расписали как положено (карточки там, вся хуйня, как вы умеете), то я бы, скорее всего, все понял.

Дорогой А., мы расписали все в карточках. Как умеем.

По-разному. Даже в этом случае лекарства контактируют с воздухом: упаковка все же не вакуумная.

Как объясняют эксперты, с которыми пообщалась «Медуза», препараты окисляются, крошатся, набирают влагу из воздуха, гидролизуются и подвергаются микробному заражению.

Судя по результатам некоторых исследований, не могут. Эти работы говорят о том, что часто такие процессы происходят небыстро (однако есть препараты — не таблетки, — которые теряют свои свойства стремительно). Особенно если лекарство не открывали и хранили в нормальных условиях. Тогда многие препараты (но не все) сохраняют значительную часть своей первоначальной силы.

Самое яркое подтверждение — программа Министерства обороны США и Управления по контролю за продуктами питания и лекарствами США (FDA) по продлению срока годности лекарств (SLEP). Она действует уже более 30 лет. Ее цель в том, чтобы снизить затраты на лекарства, которые хранятся у военных. В середине 2000-х эксперты протестировали 122 различных препарата, хранящихся в нераспечатанном виде и в оригинальной упаковке, и обнаружили, что около 88% из них стабильны в течение как минимум одного года после истечения срока годности, а в среднем — пять лет после истечения срока годности.

В небольшом исследовании 2012 года ученые протестировали восемь лекарств, содержащих 15 различных активных ингредиентов, которые лежали неоткрытыми в аптеке и срок годности которых истек от 28 до 40 лет назад. Выяснилось, что 86% ингредиентов лекарств (12 из 14 протестированных), включая антигистаминные, обезболивающие и противотревожные, все еще присутствовали в эффективных концентрациях. В другой работе изучили один препарат, произведенный 35 лет назад, и обнаружили, что действующего вещества там — 90% от заявленной дозы. Кроме этих исследований были и другие — со схожими результатами.

Производители указывают срок годности, исходя из нескольких соображений.

«Фармацевтические производители определяют срок годности лекарств путем испытаний на стабильность, следуя определенным руководствам», — объясняет фармаколог Н., который попросил сохранить анонимность. Процесс включает оценку химической, физической, микробиологической и биологической (или функциональной) стабильности лекарства. «Проще говоря, действующее вещество не должно разложиться или выпасть в осадок», — продолжает эксперт. Кроме того, в нем не должна завестись жизнь в виде бактерий или грибов (однако для наружных средств требования не так строги).

Испытания бывают ускоренными, в реальном времени, а также проводят стресс-исследования. «Ускоренные испытания предполагают хранение лекарства при повышенных температурах и уровнях влажности для ускорения процесса разложения», — объясняет фармаколог Н. Если процессы деградации линейны, это помогает предсказать срок годности препарата в нормальных условиях. «Результат испытаний не является математически абсолютно точным предсказанием, а дает некий ориентир», — продолжает эксперт. Параллельно с ускоренными идут исследования естественного хранения. Они дают реальные результаты стабильности.

Нет. Обычно зарегистрированный срок годности препаратов составляет от одного года до пяти лет (у жидких препаратов сроки годности часто меньше, потому что эти лекарства менее стабильны). В России это официальные рекомендации: «Для лекарственных препаратов не рекомендуется устанавливать сроки годности более пяти лет, даже если результаты изучения стабильности позволяют это сделать».

В Германии такие же правила, и немецкий фармацевт Кристин Гиттер в книге «Чем запить таблетку?» объясняет, что это связано в том числе с необходимостью обновлять инструкции к препаратам при появлении новых данных о нежелательных реакциях и эффективных дозах — важно, чтобы у пациентов были актуальные рекомендации, а не тексты двадцатилетней давности.

«Российские фармпроизводители устанавливают срок годности лекарства на основе строгих правил, — добавляет бывший разработчик лекарств, инвестор Андрей Афанасьев. — Никто специально их не занижает, чтобы быстрее покупали новое».

Кроме того, в исследованиях, которые показывают, что в препаратах десятилетиями сохраняется достаточное количество действующего вещества, не изучают многие другие показатели: например, реальное воздействие этих лекарств на организм человека. Возможно, оно будет не таким, как у препаратов с нормальным сроком годности — из-за изменения многих других параметров, которые делают препарат эффективным и безопасным.

Сроки годности для препаратов в открытой упаковке еще меньше не без причин. Тепло, влажность, свет и другие факторы хранения могут повлиять на стабильность основных и вспомогательных ингредиентов. Не говоря уже о бактериях, которые могут проникнуть в препарат. Поэтому в инструкции часто пишут, в течение какого срока после вскрытия упаковки нужно использовать лекарство.

Да. В частности, из-за бактериального заражения. «Открытые лекарства, особенно в жидкой форме, могут быстро испортиться, как прокисает со временем открытая банка молока. Туда могут попасть микробы, поэтому с ними нужно быть особенно осторожными», — предупреждает Андрей Афанасьев.

То есть речь, скорее, не о том, что химические процессы в лекарстве приводят к образованию токсичных продуктов. В медицинской истории зафиксирован всего один случай, когда такое произошло, — тогда пострадали шесть человек. Просроченный тетрациклин повредил почки предположительно из-за преобразования активного ингредиента. Сейчас эту форму тетрациклина уже не продают в аптеках. Клинический фармаколог, сотрудник Калифорнийского токсикологического центра в Сан-Диего Ли Кантрелл отмечает, что люди регулярно звонят в центр после приема просроченных лекарств, но он не знает ни об одном случае отравления, хотя работает уже 30 лет.

Есть и другой случай (правда, без известных жертв): в 2020 году FDA выяснило, что, если препарат с действующим веществом «ранитидин» (его используют для снижения кислотности желудочного сока) хранится при высокой температуре (выше 30 °C), в нем может образоваться недопустимое количество канцерогенного вещества.

Лучше не надо.

Причин несколько:

• мы не храним лекарства в идеальных условиях, а это влияет на их стабильность;
• мы не всегда можем определить, какой продукт в аптечке — из тех препаратов, на которые время влияет не очень сильно. И если в одних случаях сниженный эффект грозит лишь тем, что голова продолжит болеть, то в других — все может закончиться госпитализацией. Например, если у человека эпилепсия, сахарный диабет, артериальная гипертензия или бактериальная инфекция (более низкие, чем необходимо, дозы антибиотиков могут спровоцировать рост устойчивых к ним бактерий).

«Любое применение лекарства после истечения срока годности потенциально опасно, и, если только человек не на Марсе, принимать такие лекарства не надо — есть аптека», — подчеркивает фармаколог Н.

«Инсулин теряет активность при хранении вне холодильника, — объясняет Андрей Афанасьев. — [В других случаях] воздействие света может вызывать фотохимические реакции, изменяющие структуру и свойства лекарств». Не говоря уже о том, что хранение при высоких температурах ускоряет порчу лекарства, иногда критически.

В любом случае нельзя использовать препараты даже до истечения срока годности, если есть признаки, что они испортились. Вот эти признаки:

• инъекционный препарат стал мутным, в нем появился осадок (хотя тут нужно проверить инструкцию: иногда осадок или помутнение — это нормально) или изменил цвет;
• текстура препарата изменилась, он крошится, таблетки или капсулы слипаются, разломились или сильно пахнут, мазь (или крем) засохла.

Но иногда местные регуляторы продлевают срок годности лекарств, особенно если эти препараты в дефиците на рынке. Так было, например, с адреналином в автоинжекторе (его необходимо вводить при первых признаках анафилактического шока). В 2019 году FDA продлило срок годности препарата на четыре месяца.

Вот почему

В среднем «Эпипен» (это коммерческое название препарата, о котором идет речь) годен от 12 до 18 месяцев, поскольку адреналин в такой форме нестабилен. При этом в одном из исследований установили, что даже через два года и девять месяцев после истечения срока годности все исследуемые автоинжекторы содержали достаточное количество адреналина (не менее 90% от заявленного количества). Более низкие значения начинали появляться после этого срока. (Схожие результаты были и в другом исследовании.) Правда, авторы не проверяли эффективность инъекций с истекшим сроком годности во время анафилаксии.

На сайте FDA даже есть специальный раздел, где можно проверить, были ли продлены сроки годности какого-либо лекарства и на какой срок.

Нет. Если срок годности указан в формате «месяц и год», то препарат разрешено употреблять до последнего дня этого месяца.

Чтобы лекарства оставались эффективными и безопасными, их нужно хранить так, как указано в инструкции.

Если лекарство хранится в холодильнике, важно следить, чтобы оно не промерзло. Если оно все-таки промерзло, во многих случаях (не во всех) его нельзя больше использовать, но лучше уточнить у своего врача или фармацевта. Можно обратиться и в фармкомпанию, выпустившую препарат.

Все лекарства необходимо хранить в прохладном, сухом месте, вдали от солнечных лучей и влаги. Кратковременное колебание температуры ниже или выше указанного диапазона обычно не является проблемой. Однако лекарства нельзя подвергать длительному воздействию высоких температур. По этой причине не следует оставлять их, например, в машине, так как там может быть очень жарко, особенно летом. Также не стоит оставлять их под прямыми солнечными лучами, например на подоконнике. Если вы живете в южном регионе и летом в доме нет места, где поддерживается нормальная температура, подумайте о том, чтобы переместить лекарства в холодильник. То же касается ситуаций, когда в регионе высокая влажность.

Ванная комната — тоже неподходящее место для хранения лекарств из-за высокой влажности и колебаний температуры. Если вы храните лекарства на кухне (что все же не самый удачный выбор), важно, чтобы они находились вдали от горячих приборов и раковины.

Место хранения лекарств должно быть недоступно для детей и домашних животных.

Есть еще пара рекомендаций.

«Если мазь или крем хранятся в алюминиевом тюбике, полезно знать, что такую упаковку не стоит скручивать: содержимое следует равномерно выжимать из нее, — пишет немецкий фармацевт Кристин Гиттер в книге „Чем запить таблетку?“. — Алюминиевые тюбики при скручивании могут легко лопнуть сбоку и образовать дополнительный вход для поступления воздуха и бактерий».

Также, если срок годности ограничен после вскрытия упаковки, Гиттер советует написать на флаконе или тюбике, до какого числа можно использовать этот препарат.

Ответ зависит от того, где вы живете.

К сожалению, в России нет четких инструкций, как обычным людям (а не медицинским организациям) поступать с просроченными лекарствами. Например, в федеральном законе «Об обращении лекарственных средств» об этом ничего не сказано. (Исключением будут разве что наркотические препараты. Если их назначали в рамках паллиативной помощи, то неиспользованные средства после смерти близкого нужно будет вернуть в медицинскую организацию.)

При этом в листках-вкладышах, которые сейчас можно найти в упаковках, бывает написано что-то вроде:

Не выбрасывайте препарат в канализацию. Уточните у работника аптеки, как следует утилизировать препарат, который более не потребуется. Эти меры позволят защитить окружающую среду.

Работник аптеки, вполне вероятно, не будет знать ответ. Но, к счастью, в разных городах России стали появляться инициативы, благодаря которым можно сдать лекарства на утилизацию (а их упаковку — на переработку). Правда, чтобы таким образом сдать препараты в России, бывает нужно приложить некоторые усилия (иногда потратить много времени на дорогу, иногда — даже заплатить).

Во многих странах в аптеках и медучреждениях установлены специальные контейнеры для сбора ненужных или просроченных лекарств. Сотрудники стационарных пунктов приема самостоятельно сортируют таблетки, ампулы, мази и отправляют их на утилизацию. Простой поиск в интернете или вопрос фармацевту в аптеке поможет вам найти подходящий для вас способ утилизации.

Тогда выбросьте в мусорку, но соблюдая определенные правила.

Эксперты FDA советуют поступить так:

1. Вынуть таблетки из упаковок и смешать их с другим откровенно несъедобным мусором вроде кофейной гущи или наполнителя из кошачьего туалета. Мази и другие вязкие или жидкие лекарства можно добавить туда же.
2. Положить все это «тесто» в пакет или контейнер. Важно, чтобы эту емкость было можно закрыть или завязать.
3. Выкинуть в мусорку.

Так необходимо сделать, чтобы таблетки не привлекли внимание детей и животных. Чем однороднее смешать их с другим мусором и чем глубже запрятать вглубь отходов — тем меньше шансов, что кто-нибудь пострадает.

Свое письмо читатель А., который попросил нас написать эти карточки, закончил так:

Донат не пришлю, я в России. Извините :(Могу только лучи своей любви послать (*шлет лучи любви).

Мы благодарны за эти лучи любви. Но если вы не в России и вам понравились эти карточки, то подумайте, пожалуйста, о том, чтобы поддержать нас деньгами.

Ирина Клягина

После публикации мы уточнили некоторые детали, чтобы формулировки были более корректными и не могли трактоваться двояко. При этом рекомендации и суть материала остались неизменными.