Это не просто

Десятилетиями врачи думали, что мигрень вызывается психологическими факторами или неконтролируемыми сжатиями и расширениями сосудов оболочки мозга.

Новые исследования рисуют гораздо более сложную картину. Врачи делят головную боль на три основных типа. Худшая, очаговая, самая редкая; более распространена боль напряжения. Подсчитано, что 25 млн. человек страдают мигренью — сложным сочетанием сильной боли и неврологических симптомов, таких, как нарушение зрения, тошнота, рвота, чувствительность к свету и звукам. Исследователи еще не выяснили основные причины мигрени, но в последние годы появилось новое видение ее механизмов и мощные новые средства лечения считались сосудистыми головными болями, при которых окружающие мозг кровеносные сосуды расширяются и Давят на расположенные рядом нервы. К этому же типу принадлежит боль, возникающая при прекращении приема кофеина: последний сжимает сосуды, и когда его вдруг перестают употреблять, артерии как бы «пружинят». Другой вид - относительно редкая очаговая головная боль, которую неврологи считают самой мучительной из тех, что человеку случается испытывать регулярно. У 15 процентов пациентов мигрень предваряется «аурой»: обычно это нарушения зрения, вроде вспышек света или слепых пятен, онемение или слабость, которая поражает одну сторону тела, затрудненная речь - все это сигналы, указывающие на то, что пора заДернуть занавески, лечь в постель и укутаться одеялом.

Мигрень может начаться у человека когда угодно; часто, впрочем, это случается во время гормональных изменений при менструации и овуляции у женщин, которые вообще страдают от мигрени втрое чаще, чем мужчины. Мигрень поражает и детей, иногда даже двухлетних — Элизабет Пирш, адвокат из Александрии (штат Вирджиния), вспоминает, как в 6 лет «просила маму отрезать ей голову», чтобы прекратить боль. Вероятность заболевания является наибольшей в возрасте от 25 лет и старше и уменьшается после 55.

У больных мигренью часто есть собственная теория о том, что именно вызывает у них приступ, многие считают, что причиной бывает еда или питье: шоколад, сыр, красное вино, орехи, дрожжи, кукуруза, тростниковый сахар, молочные продукты, пшеничная мука в общем, что угодно. Некоторые пациенты связывают свою мигрень с недосыпом, голодом или влажностью, в то время как другие винят излишний сон, переедание или сухой воздух.

Споры о причине недуга подчеркивают его субъективную природу, которая долго не позволяла неврологам воспринимать болезнь всерьез. Конечно, всякая боль субъективна и известна только со слов жертвы, но некоторые заболевания можно установить с помощью объективных данных - например, стенокардию или ревматоидный артрит. Но мигрень никак не отражается на анализах крови, и хотя она наследуется, специфический ген найден только для одной редкой разновидности (семейной гемиплегической мигрени, для которой характерна во время приступа слабость в теле с одной стороны). Мигрень видна на позитронном томографе но только если поместить в него пациента в момент боли. Часто врачи не диагностируют мигрень, если у пациента не бывает ауры а таких большинство.

«Когда я был студентом, меня учили, что мигрень -это заболевание богатых женщин, у которых нет других забот, кроме собственной головной боли», говорит Ричард Липтон из Эйнштейновского медицинского колледжа в Бронксе (Нью-Йорк), ведущий специалист по эпидемиологии мигрени. На самом деле богатые женщины страдают мигренью не чаще любых других, но зато они могут провести день в постели, приходя в себя после приступа. Представление, что жалобы на мигрень должны вызывать подозрения, поскольку-де больные чересчур внимательны к своим ощущениям, особенно оскорбительно для страдальцев, в том числе таких, как адвокат Элизабет Пирш, которая мучается мигренью почти все 43 года, что живет на свете. При этом диагноз ей поставили только 10 лет назад; до этого врачи говорили, что у нее гайморит, что ей надо побольше спать или что ей нужен мужчина.

Вылечиться ей вряд ли удастся не похоже, чтобы был известен хоть один случай излечения. Но то, что она способна встать с постели и пойти в аптеку, — заслуга замечательного нового лекарства имитрекс (суматриптан), разработанного после первых исследований процессов, происходящих в голове во время приступа мигрени.

Врачам известно одно: в оболочке мозга расширяются кровеносные сосуды. Медики предыдущего поколения считали, что это и запускает механизм мигрени. Соответственно лечение основыва

лось на том, чтобы помешать расширению сосудов с помощью лекарств, которые заставят их сжиматься (прежде всего препаратов спорыньи — грибка, паразитирующего на ржи). Однако теоретическая предпосылка, подразумевающая, что расширение сосудов вызывается неким веществом в крови, имела свои слабые места. Почему, удивлялся Майкл Московиц, невролог из Массачусетсской больницы, вещество, циркулирующее в крови, воздействует только на одну сторону головы?

Больше 20 лет Московиц и его сотрудники исследовали сложные отношения между мозговыми артериями и периферическими нервами лица и головы анатомически это глазничная ветвь тройничного нерва, которая идет из точки близ центра черепа вверх и проходит над глазами ко лбу. По неизвестной причине что-то, возможно, сигнал из ствола мозга, возбуждает болевые рецепторы в системе тройничного нерва. «Когда эти волокна возбуждаются, они выделяют короткие последовательности аминокислот нейропептиды», — объясняет невролог из Массачусетсской больницы Майкл Катрер. Эти вещества, в свою очередь, заставляют сосуды расширяться, а при расширении те еще больше раздражают нервы. «Через несколько часов, говорит Катрер, - болевой порог снижается, и многие вещи, обычно безболезненные - даже слабая пульсация сосудов при биении сердца, начинают причинять боль». Из-за этой положительной обратной связи активации нерва, вызывающей расширение сосудов, и разбухших артерий, раздражающих нервы, мигрень может продолжаться трое суток.

Сходным образом Катрер помог пересмотреть традиционные представления о предвестнице-ауре. Найдя среди сотрудников больницы добровольцев, готовых подвергнуться обследованию при первых признаках появления ауры (первым был он сам), Катрер показал, что аура также порождается нервной системой. Она похожа на хорошо известное явление в мозгу, впервые показанное на крысах, распространяющуюся депрессию коры, волну спада нервной активности, скользящую, как тень, по поверхности мозга. Интересно, что последовательность нарушений при ауре OT зрительных к тактильным и речевым соответствует топографии мозга. Эти же эксперименты показали, что боль при мигрени происходит не от расширения сосудов: кровоток увеличивается лишь спустя несколько часов после исчезновения ауры и начала головной боли.

Московиц и другие исследователи нашли в тройничном нерве рецепторы, обозначенные 5НТ, которые служат для ослабления боли и препятствуют ее распространению. Они реагируют на серотонин - медиатор, участвующий практически во всем, что происходит в мозгу. Инъекция серотонина в кровоток полностью блокирует мигрень, хотя это слишком сильное средство, чтобы применять его просто так самому. Очевидно, что были необходимы синтетические вещества, связывающиеся с рецепторами, задействованными в мигрени. Ими стали триптаны. Суматриптан (имитрекс), выпущенный в 1993 году и до сих пор наиболее распространенный, в 1997 году был прописан более шести миллионов раз, несмотря на цену: 14 долларов за таблетку и втрое больше — в виде инъекций. Через два часа после приема 50 мг суматриптана 61% пациентов чувствует заметное облегчение, а 31% избавляется от боли. Впрыскивание через нос в виде аэрозоля или подкожная инъекция действуют еще быстрее.

За имитрексом в прошлом году последовали зомиг, амердж и максалт; скоро появятся и другие. Новые триптаны работают фактически так же, как имитрекс, но каждый имеет свое преимущество: один быстрее добирается до мозга, другой дольше действует. (Хотя все триптаны выводятся из организма через несколько часов, и мигрень иногда возвращается.) Некоторые пациенты используют более одного препарата скажем, имитрекс для особенно непереносимой мигрени и зомиг для такой, которая просто мешает работать.

Имитрекс стал спасением для боль ных, подобных Пирш, чей распорядок обычно таков: она просыпается между 2 и 6 часами утра с чудовищной головной болью, проглатывает пару обезболивающих и аминокислот для поднятия собственного серотонина, запивает соком ударную дозу витаминов группы В, делает себе укол имитрекса, держит на голове лед и снова отправляется в постель на несколько часов перед работой. Она говорит, что ей удается оказаться на рабочем месте в среднем четыре дня в неделю.

Но все больные разные, и есть те, кому триптаны по разным причинам не помогают. Таких много среди двух тысяч новых пациентов, поступающих ежегодно в клинику города Колумбус (штат Огайо). Иногда они проводят по две недели в тускло освещенных комнатах, где полы затянуты коврами, заглушающими все звуки. У семи-восьми процентов больных причиной мигрени оказываются какие-то органические заболевания опухоли или артрит шейного отдела позвоночника.■