Человеческий экстракт

Уменьшить потребление донорской крови можно, но вовсе обойтись без нее не удастся

«Т олько обязательно напишите, что с донорством у нас катастрофа! И отмена льгот добьет его совсем!» Заведующая отделением забора крови Гематологического научного центра (ГНЦ) Гертруда Орлова произносит эти резкие слова без истерики. Но с той особой интонацией, какая бывает у опытного это сделать. Если судить по телесюжетам в дни терактов и крупных катастроф, от желающих сдать кровь сегодня нет отбоя. Сотни людей стоят в очередях у ворот клиник, куда попали пострадавшие, настойчиво дожидаясь возможности поделиться главной влагой. Но это в особые дни, когда за ведомо ясно, где, почему и для кого. А пред ставьте себе, что вам завтра надо встать в несусветную рань (забор крови производится только по утрам), поехать невесть куда, там приставать ко всем, начиная от вахтера на проходной, с нелепым вопросом «где здесь берут кровь?». Потом надеть халат чужого размера, шапочку и ба хилы на вечно развязывающихся тесемках, поставить под острие сначала палец и ждать, когда вам, наконец, проткнут вену. И все это в одиночку - среди незнакомых людей. Ради чего? Ради бесплатного обеда?

Бывает и так до сих пор даже в Москве сдавать кровь приходят люди, для которых достаточным стимулом служит бесплатный обед. Или чаще те 100 с небольшим рублей наличными, на которые донор должен поесть, если у клиники нет собственной столовой. Но как раз таким сдатчикам врачи не слишком рады: большинству из них просто срочно нужна бутылка. А если потенциальный донор в самом деле готов оплатить кровью именно обед, это скорее всего означает, что он хронически недоедает. Какая уж там кроводача!

В мелеющем год от года ручейке донорской крови сегодня выделяются так называемые «кадровые доноры» - люди, для которых регулярная сдача крови стала привычкой, необходимым условием самоуважения или доступной формой благотворительности. Некоторым из них очередная кроводача приносит даже заметное улучшение самочувствия - кроветворная система привыкает работать с повышенной нагрузкой, и к очередному визиту на станцию переливания донор-хроник уже ощущает дискомфорт от избытка крови.

Каждое учреждение, занимающееся переливанием крови, рассматривает своих кадровых доноров как золотой запас: мало того, что это люди сознательные и отзывчивые, так они еще и заведомо здоровы, а все их иммунологические и другие существенные показатели дав но и хорошо известны. Таких людей стараются ни в коем случае не терять из виду - например, отделение забора крови ГНЦ держит в поле зрения около тысячи кадровых доноров. И всетаки их безнадежно мало, причем с годами их число медленно, но неотвратимо уменьшается: кто-то выбывает по возрасту, по болезни или еще по каким причинам, а новых практически не прибавляется. К тому же многие из них могут выйти из игры, если Минфин отменит действующие пока льготы для почетных доноров (право на это звание дают 40 и более кроводач) и прежде всего - бесплатный проезд на городском транспорте и 50-процентную оплату коммунальных услуг.

Другая важная группа доноров - друзья и родственники больных, ожидающих плановой операции с использованием переливания кроВи. Таким больным в клинике сразу говорят «ищите донора!». При этом от них не требуют найти человека, чью кровь можно было бы переливать им непосредственно - можно приводить любого, в каждой крупной хирургической клинике есть некий обменный фонд, в который и поступает сданная кровь в обмен на кровь (точнее, препараты) нужной группы. В принципе такой фонд банк крови должен действовать по крайней мере на уровне города, тогда действительно в случае необходимости найдется любая кровь. Но острый дефицит всегда порождает тягу к натуральному хозяйству, и сегодня гематолог, поделившийся с коллегой из другой клиники, может получить за это крупный нагоняй от своего начальства. Крови не хватает всей стране, но в Москве этот дефицит острей всего, поскольку тут на каждого жителя приходится гораздо больше хирургических клиник, чем в среднем по России.

Но донорская кровь нужна не только при плановых операциях, а от пациентов «скорой помощи» трудно требовать, чтобы они приводили доноров с собой. Тем более этот подход неприменим для помощи жертвам военных действий, катастроф, стихийных бедствий и т. д. Правда, в таких случаях, как уже говорилось, готовность граждан сдать кровь резко возрастает. Но очереди желающих стать донорами выстраиваются в Москве или Самаре, а умирать от острой кровопотери в этот момент могут где-нибудь в северокавказском селе или среди руин Нефтегорска. И спасать их все равно придется тем, что было у врачей к моменту катастрофы.

Общего решения проблемы нехватки донорской крови (с которой, к слову сказать, сталкивается не только Россия, но и все развитые страны) пока никто не предложил. Есть несколько путей, по которым можно двигаться, но каждый из них имеет серьезные ограничения.

Самым, пожалуй, модным из них является аутодонорство. Сдавай себе понемногу, а если что-то случится - к твоим услугам донорский ма териал, который заведомо ничем (по крайней Мере ничем новым) тебя не заразит и не вызовет отторжения. Есть, правда, болезни, при которых аутодонорство противопоказано (например, гемофилия), но погоды они не делают. Однако аутодонорство предполагает ответственного, предусмотрительного и пунктуального пациента ведь к тому времени, как ему потребуется переливание, он уже должен не один раз сдать кровь (за один раз человек сдает 200-400 мл крови, при переливании может потребоваться до нескольких литров). С другой стороны, клиника должна гарантировать, что кровь будет сохранна, что ее случайно или нарочно не перельют кому-то другому и, главное, что в нужный момент ее быстро отыщут. Возможности российских клиник и стереотипы поведения российских граждан сегодня, мягко говоря, далеки от соответствия этим требованиям. Не говоря уж о том, что такое хранилище потребует немалых денег. Проблема денег ограничивает также применение кровезаменителей (которые в своей нише тяжелые травмы, особо крупные кровопотери и помощь вдали от клиники могут оказаться даже лучше препаратов натуральной крови; см. материал на стр. 36) и является ключевой для «рыночного» решения проблемы. В самом деле, почему бы не сделать доНорскую кровь товаром, предложив за нее такую цену, по которой достаточное число людей захотят ее сдать? Доктор Орлова полагает, что если бы разовая кроводача приносила донору полторы-две тысячи рублей, то можно было бы не только забыть о дефиците крови, но и внедрить карантинизацию - порядок, при котором донорский материал идет в дело только через полгода после сдачи, когда сдавший его донор пройдет повторное обследование. Это исключило бы заражение реципиентов через донорскую кровь - что, несмотря на все предосторожности, происходит регулярно (только в этом году и только в России таким путем были заражены СПИДом 5 человек), причем в большинстве случаев дело оказывается не в халатности врачей, а в том, что донор сдал кровь в

период, когда возбудитель СПИДа или гепатита в крови уже был, а специфических антител к ним (по которым и определяется зараженность) не было. Конечно, надо еще, чтобы донор сам явился на повторное обследование но рыночные расценки позволяют, отсеяв случайных и безответственных людей, перейти на контрактное донорство с четкими обязательствами обеих сторон и чувствительными санкциями за их нарушение.

Однако Гертруда Константиновна говорит об этих перспективах как о печальной необходимости. А заместитель директора ГНЦ Владимир Городецкий и вовсе решительно против контрактов, допуская их лишь для элитных доноров - обладателей редких групп крови и т. д. И его можно понять, если задаться простым вопросом: а кто, собственно, будет платить? Простенькие расчеты показывают, что при названной цене кроводачи самому ГНЦ для сохранения сегодняшних (весьма недостаточных) объемов заготовки крови потребовалось бы на расчеты с донорами около 2 млн долларов ежегодно. Понятно, что у самого центра (не говоря уж о какой-нибудь межрайонной больнице) таких денег нет, и из бюджета их тоже не дождаться. Переложить же эти расходы на больных означает отсечь значительную их часть от трансфузионной терапии. Впрочем, во многих случаях это просто не получится: когда «скорая помощь» прибывает к потерявшему много крови больному, выяснить его платежеспособность удастся не раньше, чем он придет в сознание а для этого ему надо сначала перелить плазму. Существовать же параллельно платное и бесплатное донорство вряд ли смогут: если и сегодня бесплатных доноров не хватает, то когда за ту же процедуру можно будет получить серьезные деньги, доноры-альтруисты будут появляться только в дни больших и хорошо освещенных бедствий. Вдобавок большая часть врачебного сообщества психологически настроена резко против коммерциализации загото вок крови. И пример Китая, где эта коммерциализация стала одной из причин эпидемиологической катастрофы (см. подверстку), вряд ли прибавит ей сторонников.

Есть, конечно, еще один путь: не можешь больше получать постарайся меньше тратить. И в этом направлении за последние годы удалось кое-что сделать.

Как это ни парадоксально, цельная кровь оказалась менее полезной больному, чем ее составные части. Как любит повторять признанный глава российских гематологов директор ГНЦ Андрей Воробьев, клетки - переносчики кислорода, эритроциты, даны человеку с огромным запасом, и ситуация, когда бы их нехватка всерьез угрожала жизни, почти невозможна. Смерть от потери крови это почти всегда смерть от потери жидкости. Причем механизм этой беды довольно сложен. Дело в том, что состояние крови в живом организме это постоянный баланс систем свертывания и противосвертывания. Уменьшение объема циркулирующей жидкости и сопутствующее ему снижение давления резко активизируют систему свертывания. Логика физиологических автоматов проста: раз жидкости стало мало - значит, где-то образовалась дырка, и ее надо заткнуть. Но при этом во множестве периферических сосудов начинают образовываться сгусточки крови Микротромбы. Они нарушают циркуляцию, что в конце концов приводит к обескровливанию тканей и органов. На этой фазе донорские эритроциты будут только мешать, застревая в тромбах и способствуя их росту. А вот переливание плазмы, наоборот, будет способствовать рассасыванию тромбов и восстановлению нормальной циркуляции. Поэтому сегодня цельную кровь консервированную, а тем более «теплую» -переливают разве что в какой-то отчаянной ситуации. Вся донорская кровь поступает на центрифугу, разделяющую ее на плазму, эритромассу и концентрат тромбоцитов. (Дополнительными методами могут быть выделены и другие фракции - альбуминов, лейкоцитов). Уже существуют аппараты, позволяющие сделать это непосредственно при заборе крови и, взяв только одну из этих фракций, вернуть остальные донору. Дело в том, что потребность в этих фракциях весьма различна: больше всего нужно плазмы. Эритромасса переливается только в случаях особо массивных кровопотерь и может быть заменена «искусственной кровью» тем же перфтораном. (Но если замороженная плазма может храниться в обычной морозилке, эритромассу надо либо использовать в течение трех недель, либо сразу замораживать в жидком азоте, поэтому ее запасы приходится чаще обновлять.) Тромбоциты используются лишь в очень специальных случаях, но тогда их требуется много. Скажем, химиотерапия рака крови разрушает собственные тромбоциты больного, поэтому при онкогематологических заболеваниях препараты тромбоцитов нужны в огромных количествах - около 300 донорских доз на курс лечения. Постоянно нуждаются в чужих тромбоцитах и больные гемофилией - для них это вообще единственный шанс не умереть. В целом же переход на отдельные препараты и пересмотр показаний для переливания позволили заметно уменьшить расход донорской крови. К тому же опыт лечения «свидетелей Иеговы», которые наотрез отказываются от чужой крови и любых препаратов из нее, показал, что прежние представления медиков о «критических» и «смертельно опасных» кровопотерях сильно завышены. Гематологи, конечно, иеговистов недолюбливают, но признают, что именно они заставили медиков задуматься о назначениях для переливания и рекомендуемых объемах.

Тем не менее мало кто решается последовать за иеговистами до конца. Сократить потребление донорской крови можно, но вовсе обойтись без нее в обозримом будущем не получится.