Оригинал материала
Терапевт Ярослав Ашихмин — об эпидемии гриппа, наследственных заболеваниях и частых обследованиях
Терапевт и кардиолог рассказал The Village о том, как защититься от вирусов, предотвратить развитие тяжёлых заболеваний и можно ли раз в год делать МРТ всего тела
О том, как лечить простуду и грипп
— Пока в Африке борются с эпидемией лихорадки Эбола, в Китае — с лихорадкой Денге, у нас вот-вот начнётся сезонная эпидемия гриппа. Не такая страшная вещь, но всё же, пора ли бежать за прививкой?
— Прежде всего, эпидемия вируса гриппа для человечества представляет куда большую опасность, чем эпидемия вируса Эбола. Потому что Эбола передаётся контактным путём, а вирус гриппа — воздушно-капельным и постоянно мутирует. Если вдруг появится совершенно новый штамм вируса гриппа, абсолютно незащищённым окажется очень большой процент населения, и мы потеряем много жизней. Только счастливая случайность уберегает нас сейчас от новой жёсткой мутации — свиной и птичий грипп оказались не столь опасными. Незначительные мутации вируса же происходят с частой периодичностью, примерно раз в несколько лет.
Прививка от нового штамма вируса не защитит, она защищает только от того, с которым человечество уже знакомо. Если человек не болел несколько сезонов, у него, скорее всего, нет иммунитета против новых вирусов, которые появились год-два назад и которыми другие люди уже переболели. Этим людям прививка поможет не заболеть. Обязательно нужно делать прививки детям, людям пожилого возраста и людям с тяжёлыми хроническим заболеваниями — с хроническим бронхитом, а это большинство курящих людей, и людям с заболеваниями сердца. Обязательно нужно прививаться тем, кто общается с большим количеством людей, — медицинским работникам, педагогам, работникам детских садов.
герой материала
Ярослав Ашихмин
кандидат медицинских наук,
терапевт, кардиолог
— То есть в действенности прививок врачи больше не сомневаются?
— По поводу прививок много споров, но мы поверили в них, когда познакомились с результатами американских исследований, опубликованных в авторитетном медицинском издании Новой Англии. Десятилетнее наблюдение за сотнями тысяч совместно проживающих пожилых людей показало, что у получивших прививку риск госпитализации по причине гриппа снижается на 27 %, а риск смерти от всех причин — на 48 % . Может быть, прививка активировала какие-то неизвестные нам сейчас защитные механизмы и от неинфекционных болезней, но факт остаётся фактом.
— Откуда взялось предубеждение против прививок?
— Главный минус вакцины — то, что она содержит гемагглютинин, вещество, которое кратковременно подавляет иммунитет. В течение пары недель после того, как прививка получена, риск заболеть банальным ОРВИ несколько выше. Но мы считаем, что это не опасно. Помните, у биолога Ричарда Докинза в книге «Эгоистичный ген» выведена зависимость: если все голуби — альтруисты, всё общество голубей сильно выигрывает, а если все — эгоисты, то общество проигрывает; если вдруг оказывается один эгоист, общество немножко проигрывает, а эгоист очень сильно выигрывает. Также и в случае прививок. Человек, который не хочет прививаться, но живёт среди привитых, не болеет. В нашем обществе пока преобладают эгоисты.
— Я не прививаюсь потому, что мне ни разу в жизни не ставили диагноз «грипп», всегда писали «ОРВИ», а от него прививку не сделаешь.
— Вы наверняка болели гриппом не раз и не два в жизни. Когда у человека грипп, это сразу очевидно. Заболевание характеризуется резким подъёмом температуры выше 38 градусов, лихорадкой, сильной слабостью, которая накатывает лавинообразно, небольшим воспалением горла, ломотой в суставах и мышечными болями. Если есть понос, а горло не болит, это энтеровирус.
— Как лечиться? Пить разные порошки или чай с мёдом?
— Растворимые порошки, которые все пьют, — не лекарство, а симптоматическая терапия. Если вы будете с их помощью купировать симптомы и не лечиться, инфекция будет развиваться. У меня был пациент, бизнесмен, который пил такие лекарства и продолжал работать, летать в командировки, а потом попал в реанимацию на аппарат искусственной вентиляции лёгких.
Единственная рекомендация по лечению ОРВИ — отлежаться и пить больше двух литров жидкости в сутки. Если температура выше 38 градусов, можно принять жаропонижающее, если состояние удовлетворительное — просто лежите, не ходите на работу, не заражайте других. Из того, что не рекомендую, — принимать аспирин пожилым людям. Аспирин сам по себе прекрасное лекарство, но на фоне вирусной инфекции он может вызывать геморрагии и спровоцировать инсульт.
Если ты не соблюдаешь режим и перенапрягаешься, будучи больным вирусной инфекцией — резко растёт риск развития пневмонии
Грипп можно вылечить препаратами на основе осельтамивира и занамивира, но только в том случае, если принять их в первые сутки, а лучше даже в первые часы после появления симптомов. Эти вещества не убивают вирус напрямую, но замедляют темпы инфицирования клеток, значительно снижая симптоматику. Организм успевает сам победить вирус, пока чувствует себя хорошо. Ни на какие вирусы, кроме гриппа, эти лекарства не действуют.
— А разные противовирусные? Иммуномодуляторы?
— С противовирусными препаратами мы ведём непримиримую борьбу. Ни одно из них не доказало свою эффективность. Догма фармакотерапии — если можно обойтись без лекарства, не нужно его назначать. Когда вы собираетесь положить в рот не прописанную врачом таблетку, вспоминайте, что любой препарат имеет побочные эффекты. Американцы сейчас работают с гипотезой о том, что рост распространённости лимфом у детей связан с использованием бактериальных лизатов, составляющей многих популярных иммуномодуляторов.
Профилактика вирусных заболеваний очень простая — пить воду в достаточном количестве (два литра в день), правильно питаться, соблюдать режим, быть физически активным и практиковать закаливание. Сразу делать Ice Bucket Challenge не нужно, приучайте сердечно-сосудистую систему к закаливанию постепенно. Начните с обливания не очень холодной водой с последующим растиранием всего тела.
— Почему опасно ходить на работу с простудой?
— Почему на фоне повышенной физической активности во время болезни возникают осложнения — вопрос, наша иммунная система очень сложна, пожалуй, она устроена даже сложнее нервной, и только сейчас мы начинаем понимать, как она работает в отдельных звеньях. Но факт остаётся фактом: если ты не соблюдаешь режим и перенапрягаешься, будучи больным вирусной инфекцией — причём я говорю не только о физической активности, но и о серьёзной умственной работе, — резко растёт риск присоединения бактериальной инфекции и развития пневмонии. Она накладывается на ОРВИ или грипп, и её уже нужно лечить антибиотиками. Именно поэтому часто доктора, ставя диагноз «вирусная инфекция», прописывают ещё и антибиотики, хотя всем известно, что антибиотик работает против бактерий, но не работает против вирусов. Врачи боятся бактериальных осложнений и назначают антибиотик превентивно. Это совершенно неправильная практика.
Вирус расшатывает иммунную систему, и те процессы, в которых она принимает серьёзное участие, могут расшататься. Из-за похода на работу с температурой могут развиться болезни суставов, синдромы долгой суставной боли, миокардиты — воспаления сердечной мышцы. Где тонко, там и рвётся. Если пожилые люди болеют гриппом, к ним нужно более бережно и аккуратно относиться. К гриппу в пожилом возрасте часто присоединяются осложнения: гипертонии, инсульт, пневмония.
Об ипохондрии
— Как врачи относятся к ипохондрикам, вы замечаете, что их становится всё больше в последнее время?
— Раньше настоящих ипохондриков считали шизофрениками и лечили в специализированных учреждениях, сейчас к ним разработаны особые психотерапевтические подходы. Сильная ипохондрия — очень тяжёлое заболевание, его носители очень страдают, как при любом психиатрическом расстройстве, разрушается личность пациента, и заниматься его проблемой должен психиатр. С такими тяжёлыми случаями мало кто сталкивается, обычно наши пациенты — люди, у которых от сердечного приступа умер молодой коллега, они испугались и решили проверить сердце на всякий случай. Ещё один тип — пациенты, которые из-за высокого уровня стресса чувствуют свои чепуховые проблемы как что-то очень серьёзное. У них есть симптом, но нет серьёзной структурной проблемы, и тут уже мне, врачу, нужно искать подход к такому пациенту.
— Отправлять его к неврологу или психотерапевту?
— Не обязательно. Мы подходим к эре психосоматической медицины. Психическая деятельность и соматика переплетены как инь и ян. Психотерапевты очень долго варились в собственном котле, пока не поняли, что проблемы расстройства в эмоциональной сфере постепенно выливаются в структурную проблему. Со своей стороны и доктора, которые занимаются проблемами различных органов тела, начали понимать: если ты исправляешь структурные нарушения, а проявления остаются — проблема зачастую не исчезает из-за эмоциональных нарушений.
У человека может быть очень высокий уровень стресса, тревожность, психологический дискомфорт. Совсем незначительные расстройства работы организма он уже чувствует, а на почве стресса они могут развиться в более серьёзную патологию. Так могут появиться расстройства работы желудочно-кишечного тракта, гипертония и так далее. Например, симптомы при нарушении работы сфинктеров ЖКТ подобны язвенной болезни, но морфологической основы для лечения нет.
Последние 20 или 30 лет мы отошли от парадигмы здоровье-болезнь
У кардиолога, работающего в поликлинике при в бизнес-центре, 80 % пациентов — те самые ипохондрики с соматоформеным расстройством: тут колет, здесь схватывает. Врачи часто перегружены работой, и когда они видят такого пациента, обычно утверждают, что он здоров. Между тем относиться к таким расстройствам нужно серьёзно. Бывает, что самому нужно поработать когнитивно-поведенческим психотерапевтом, нужно объяснить подробно, что происходит. Самый частый пример из практики — на вдохе у пациента схватывает резкая боль под ребром, это так называемый Rib-tip syndrome, который путают с межрёберной невралгией. Одно ребро при вдохе крестообразно заходит за другое и между ними зажимается нерв — он и даёт резкую боль. Показываешь человеку его рёбра, объясняешь, как они расширяются, что при неприятных ощущениях нужно просто вздохнуть ещё поглубже, задержать дыхание, и симптом уходит.
— Это всё счастливые случаи, а как быть тем, у кого продолжает болеть даже после того, как все врачи сказали: «Всё в порядке»?
— Есть, конечно, категория людей с нераспознанными заболеваниями. Если симптом вас не отпускает — наводите справки и ищите хорошего доктора. Есть заболевания, которые зреют очень долго, ты не можешь поставить правильный диагноз в течение нескольких лет. Доктор должен вас наблюдать, стараться облегчить страдания и пытаться понять, в чём причина. Это болезни как из сериала «Доктор Хаус» — системная красная волчанка и подобные заболевания соединительной ткани. Они начинаются с непонятных синдромов и долго развиваются. Нужно ещё понимать, что чем раньше мы пытаемся поймать болезнь, тем дороже будут стоить различные биохимические исследования.
— Всё-таки, кого больше, больных или здоровых?
— Знаете шутку: нет здоровых, есть недообследованные. Последние 20 или 30 лет мы отошли от парадигмы здоровье-болезнь. Есть определение здоровья, которое даёт Всемирная организация здравоохранения: «Состояние полного физического, психического и ментального благополучия, а не просто отсутствие болезни» — таких счастливцев в мире очень мало. Когда это поняли, ввели понятие «группа риска», и вот в эту группу входят очень многие. Сейчас мы имеем возможность ловить заболевания на очень ранней стадии и даже предугадывать их. Действительно, многие проблемы лежат в области декомпенсации хронического стресса, в состоянии которого мы не приспособлены жить долго.
— Есть теория, что онкология тоже возникает от стресса.
— Я в это не верю, но часто онкология появляется, когда человек сдаёт, то есть подходит к своему рубежу, концу жизни. Часто он подходит к нему, когда обрушились его надежды. Так же как считается, будто армия провоцирует шизофрению, на самом деле просто шизофрения обычно дебютирует как раз в том возрасте, когда молодые люди идут в армию. Я не верю в то, что стресс может стать причиной возникновения опухолей, возможно, есть взаимосвязь лишь с отдельными опухолями крови — гемобластозами.
Многие люди постоянно обследуются на предмет исключения рака, потом заболевают онкологией и умирают, но это часто связано не с дефектами диагностики, а с тем, что многие опухоли растут очень быстро. Рак поджелудочной железы может вырасти до стадии, когда он будет неоперабельным, за шесть-девять месяцев. Поэтому ежегодное МРТ всего тела, скорее всего, не поможет его выявить.
О регулярных обследованиях
и трудностях диагностики
— И тут мы подходим к вопросу диагностики, обследований и того, можно ли поймать серьёзное заболевание на ранней стадии. Что делать, если человек обеспокоился своим здоровьем и хочет проверить, всё ли с ним в порядке? Что скрывается за словами «скрининг» и «чекап»?
— Скрининг — это обследование здоровых асимптомных людей, нацеленное на поиск самых частых заболеваний. Диспансеризация — это скрининг специфических контингентов, отдельных групп. Например, тех, кто работает с отбойным молотком, проверяют ещё и на вибрационную болезнь. У остальных людей нет смысла проверять капилляры пальцев. Чекап — американское понятие, это обследование, которое состоит из набора скринингов. Самое важное, что нужно понимать: если есть симптом, не нужно делать чекап, нужно работать по симптому. Когда проблема решена, можно и обследоваться с профилактической целью.
— Как понять, что нужно проверять и как часто?
— Чтобы назначить скрининги, нужно знать пол, возраст и наследственную предрасположенность пациента к тем или иным заболеванием. Среди них — болезни сердца, диабет, слабоумие и ряд видов рака. Если в семье преобладают болезни сердца, надо чаще проверять давление, липиды крови и глюкозу крови. Нужно обратить внимание на объём талии, этот показатель важнее массы тела. У мужчин талия должна быть меньше 94 сантиметров, у женщин — меньше 80 сантиметров. Жир, который находится между петлями кишечника, исключительно метаболически активен. Это гормональный орган, он высвобождает в кровь массу опасных субстанций, которые вызывают воспаление сосудов и их разрушение.
Вы можете регулярно контролировать артериальное давление, глюкозу и холестерин крови, массу тела и объём талии, после достижения определённого возраста необходимо сдать тест на скрытую кровь в стуле (скрининг на рак толстой кишки), дамам — делать мазок на рак шейки матки, проходить маммографию, мужчинам после 40 лет — сдать PSA. Курящим дольше тридцати лет суммарно или в течение последних пятнадцати лет желательно провести низкодозовое КТ для поиска рака лёгких. На рак поджелудочной, рак мозга нет маркеров, со всем остальным нужно работать по симптомам.
В Московской области было проведено блестящее исследование, которое показало, что две трети мужчин, которые перенесли острый инфаркт миокарда, в предыдущие два месяца не ощущали совсем никаких симптомов болезней сердца. В то же время, если им измерить давление, холестерин, измерить объём талии и глюкозу, они окажутся в группе очень высокого риска. Не может быть такого, чтобы все показатели были в норме, и вдруг — инфаркт.
Удалять молочную железу без чётких показаний, как это сделал Анджелина Джоли, на мой взгляд, неоправданно
— Онкология тоже наследственное заболевание?
— Да, обнаружены закономерности, хотя, если у вас в семье кто-то умер от онкологии после шестидесяти лет, маловероятно, что это обусловлено наследственностью. У женщин обнаружили мутации двух генов BRCA1 и BRCA2, которые связаны с повышенным риском развития рака молочной железы и яичников. Если рака этих органов у мамы и бабушки нет, нет смысла и проверяться на наличие мутаций в этих генах. Онколог просто не будет знать, что делать с этой информацией. Может быть, он вам посоветует чаще проверяться. А если в анамнезе у мамы или бабушки есть онкология, нужно проверить мутации этих генов, и потом до 40-45 лет следить за состоянием молочных желёз с помощью ультразвуковых исследований, а потом регулярно проводить маммографию. Удалять молочную железу без чётких показаний, как это сделал Анджелина Джоли, на мой взгляд, неоправданно.
Мужчин проверяют на рак простаты с помощью маркера PSA, хотя в Америке он больше не рекомендован к рутинному использованию. Очень интересно почему. Врачи пишут: «Мы выявляем огромное количество раков простаты, которые не влияют на смертность». Если мы делаем вскрытие пожилого человека, с довольно высокой вероятностью мы найдём рак простаты, который не послужил причиной смерти. Это позиция системы здравоохранения. А позиция человека другая: «Найдите у меня заболевание как можно раньше». Когда идёт спор о том, насколько широким должен быть чекап, как раз ставят вопрос о том, кого мы должны слушать.
— То есть, если я прихожу в лабораторию и прошу сделать мне все возможные анализы, я поступаю неправильно?
— Людям без симптомов, здоровым, нужно усвоить, что ни в коем случае не надо делать никаких лишних исследований. Не надо из праздного интереса проходить МРТ, УЗИ, не надо сдавать онкомаркеры и анализировать иммунный статус, кровь на гормоны и всякие разные токсины. В лучшем случае это бессмысленная трата денег, в худшем — можно получить результаты, которые никак невозможно будет трактовать, но которые будут тяготить психологически.
На одном кардиологическом конгрессе обсуждался вопрос: можно ли допустить до профессиональных состязаний ощущающего себя совершенно здоровым атлета с нормальным холестерином крови, у которого при проведённом без каких-либо существенных оснований КТ коронарных артерий сердца нашли атеросклеротические бляшки? Консенсус не был достигнут, но главное, с чем все согласились, — не надо было делать исследование без показаний.
Сходная история произошла несколько лет назад в Америке: для оценки риска болезней сердца президенту Обаме провели оценку количества кальция в коронарных артериях. Большинство американских врачей резко осудили эту инициативу: «Нечего было лишний раз облучать здорового президента!»
При этом нужно помнить, что если есть симптомы — это кардинально другая история, здесь порой нужно копать очень глубоко.
— Можно сделать расшифровку генома, чтобы узнать, от чего страховаться? Или это не работает?
— Расшифровка генома хороша и действенна, когда ты знаешь, что искать. Если в семье известны генетические заболевания, есть технологии, с помощью которых можно проверить плод даже в утробе матери. Есть анализ, который предсказывает вероятность передачи заболевания потомству, может их выявить на самой ранней стадии. Но если ты не знаешь, что искать, как в большинстве случаев, никакой генетический анализ не нарисует тебе карту судьбы и не подскажет, что в 30 лет ты заболеешь раком. Проявления болезни завязаны на взаимодействие множества генов, изучать которое мы пока что только учимся.
— Мы часто слышим истории: мужчина ходил с высокой температурой и потерей веса пару месяцев по врачам, никто ничего не нашёл, потом он умер и вскрытие показало рак. Или: думали, опухоль доброкачественная, разрезали, а там метастазы во все на свете органы. Во-первых, почему так получается, что некоторые раки не удаётся диагностировать, это ведь, наверное, первое, на что проверяют пациентов с лихорадкой, потерей веса и другими характерными симптомами? Второе: как нам, людям в группе риска, успокоить себя после таких историй?
— Первый случай, как вы его описываете, — это в чистом виде дефект оказания медицинской помощи, медицинская ошибка или халатность. Смело можно идти в суд, добиться, чтобы неквалифицированные врачи лишились своих сертификатов. Только нужно, конечно, изучать медицинскую документацию, нередко врачи рекомендуют диагностические исследования, которые могут помочь выявить опасное заболевание, но пациенты по какой-то причине их не делают. Это уже совсем другая история. Например, «быстро сгореть» можно от рака крови, гемобластоза, чтобы поставить диагноз, часто нужна трепанобиопсия. Это неприятное исследование, ряд пациентов категорически отказывается его проходить. Пожилые восточные люди порой предпочитают погибнуть от рака толстой кишки, но не делать колоноскопию, которая может задеть их достоинство. Это их осознанный выбор, который нужно уважать.
Если есть наследственные риски по линии онкологии,
но нет симптомов, необходимо проконсультироваться у квалифицированного онколога, который расчертит индивидуальный план обследования
С доброкачественными опухолями, которые на поверку «оказываются» злокачественными, ситуация сложнее. Главные ошибки связаны с некорректной оценкой биопсийного материала, у нас до тла разрушена школа патоморфологической диагностики. Остались единичные патоморфологи, которые могут грамотно оценивать «сложные» препараты. Если по данным биопсии образование признано доброкачественным, широкий поиск метастазов не проводится. Далее, пациента, как правило, оперирует не онколог, и если уже во время операции (или после — когда вся опухоль извлечена) оказывается, что образование злокачественное, объём операции обычно бывает недостаточным, в теле остаются фрагменты раковой ткани, которую нужно было удалить.
Я бы рекомендовал во всех спорных случаях до операции или при неясной клинической картине искать второе мнение, лучше всего — у ведущих специалистов по проблеме в крупных федеральных центрах, часто они параллельно консультируют и в частных клиниках.
Наблюдающим подобные ситуации можно посочувствовать, это очень тяжело психологически. Но если симптомов нет и нет наследственной предрасположенности, то нужно пройти положенные скрининги, о которых мы говорили выше, и успокоиться. Просто выбросить проблему из головы. Если не удаётся справиться с тревогой самостоятельно, лучше всего обратиться к психотерапевту, верующим — к вдумчивому духовнику, он также может успокоить.
Если же есть наследственные риски по линии онкологии, но нет симптомов, необходимо проконсультироваться у квалифицированного онколога, который расчертит индивидуальный план обследования. Его нужно будет проходить с определённой регулярностью.
О приверженности лечению
— С диагностикой стало понятнее, а как в России дела с лечением?
— В России трудно заниматься лечением сложных заболеваний, я говорю об онкологии, серьёзных системных заболеваний, серьёзных заболеваний суставов, заболеваний лёгких. Нужно, чтобы у семьи одновременно были и деньги, и связи, и ещё чтобы повезло. У нас есть замечательные, высококлассные узкие специалисты, но мало тех, кто готов полностью провести больного через трек лечения, поэтому люди оттекают за рубеж или попадают к шарлатанам. Лечить нужно не болезнь, а больного. То есть заболевание нужно выявить, правильно определить стадию, определить повреждения других органов, осознавать, как заболевание проросло в человека и что поразило. В медицине нужна командная работа. Даже если ты — светило в гематологии, но у тебя нет стерильного бокса, а неквалифицированная медсестра может перепутать препарат, ты не вылечишь больного с острым гемобластозом.
Ещё одна проблема — отсутствие доступа к современным препаратам и способам диагностики. У нас мало где можно сделать квалифицированно МРТ, качественную ПЭТ-диагностику в Москве вообще не найдёшь, нужно везти пациента в Санкт-Петербург. У нас в ряде клиник на мировом уровне лечат отдельные онкологические заболевания: костные саркомы, меланому, ряд опухолей головы и шеи, в Питере блестяще выжигают гамма-ножом метастазы в головной мозг. Но очень плохо лечат рак почки, кишки, поджелудочной железы, печени, крови. В ситуации, если вы заболели, я могу посоветовать только одно — найдите врача любого профиля, которому вы можете доверять, и просите его совета. Если вы живёте в небольшом городе, не ходите к главврачам и профессорам, отправляйтесь к практику, к заведующему профильным отделением самой крупной городской клиники. Он находится на передовой и сможет дать совет и адресовать вас к лучшему в регионе специалисту.
— Есть такая проблема с врачами — с ними не всегда получается поговорить так, чтобы они объяснили, что с тобой происходит, какие есть варианты, чем грозит твоё состояние. Тогда ты залезаешь в интернет и находишь у себя самые страшные болезни на свете.
— Это часто вопрос нехватки времени, у врача обычно нет возможности поговорить с каждым. Конечно, нужно работать в контакте с пациентом, совместно с ним. У многих есть и почта, и телефон, и я приветствую желание самостоятельно разобраться. Я подсказываю, где почитать про болезнь. Есть и другие ситуации, когда у пациента низкий образовательный уровень, и он говорит: «Доктор, я буду принимать ваши лекарства, но можно я ещё буду пить „Золотой ус“»? Ну что ж делать, пей, только принеси мне склянку, чтобы я смог удостовериться, что в БАДе нет компонентов, взаимодействующих с назначенными мной лекарствами.
Я знаю, что пациент не будет выполнять мои рекомендации, не бросит пить, курить и есть жирное, потому что ему «по долгу службы» положено выпивать с коллегами
Приверженность к лечению — краеугольный камень, поэтому мы иногда идём на риски и назначаем субоптимальную терапию. Я просто знаю, что пациент не будет выполнять мои рекомендации, не будет принимать лекарство три раза в сутки, не бросит пить, курить и есть жирное, потому что ему «по долгу службы» всенепременно положено выпивать с коллегами. Тогда я делаю назначения с учётом его потребностей. Назначу одну принимаемую всего раз в день таблетку, содержащую два лекарства, вместо трёх, которые может быть чуть-чуть лучше, но точно не будут применяться. Есть пациенты разного уровня, и к каждому нужен свой подход. Главное — достучаться. Если ты работаешь в терапии и твой пациент не следует лечению, ты сел в лужу, потому что не нашёл к нему подход.
Фотографии: Полина Кириленко
Чтобы прочитать целиком, купите подписку. Она открывает сразу три издания
Подписаться [Можно оплатить российской или иностранной картой. Подписка продлевается автоматически. Вы сможете отписаться в любой момент.]