Биопсихосоциальная модель 25 лет спустя

Наследие Джорджа Энджела

Покойный Джордж Энджел полагал, что клиницисту необходимо учитывать биологические, психологические и социальные аспекты болезни — только тогда он сумеет правильно понять причину страданий больного, предложить адекватное лечение и завоевать доверие пациента. Доктор Энджел выдвинул холистическую модель, альтернативную общепринятому биомедицинскому подходу, безраздельно господствовавшему в индустриальных обществах с середины XX столетия[1]. Созданная им модель известна как биопсихосоциальная. Она оформилась в тот период, когда в науке на смену исключительно аналитическим, редукционистским и специализированным методам стали приходить междисциплинарные, контекстуальные, системные подходы[2]. Энджел не отрицал того, что на магистральном направлении биомедицинских исследований были достигнуты впечатляющие успехи. Он лишь критиковал чрезмерную узость биомедицинских воззрений ведущих клиницистов, видевших в пациенте только объект и не придававших значения его субъективным переживаниям, которые могли бы стать предметом научных исследований. Энджел пропагандировал свои идеи не только как научную гипотезу, но и как основополагающую идеологию, с помощью которой он пытался противодействовать дегуманизации медицины и бесправности больного. Его идеи задевали чувствительные струны в душах той части медиков, которые стремились сделать сострадание и эмпатию частью медицинской практики.

Биомедицина: критические доводы Энджела

1. Биохимические отклонения от обычного состояния организма — это еще не болезнь. Заболевание есть результат взаимодействия многообразных факторов, в том числе на молекулярном, индивидуальном и социальном уровне. Верно и обратное: психологические сдвиги при определенных обстоятельствах могут проявиться в форме соматических заболеваний или же страданий, создающих угрозу здоровью. Иногда они могут сопровождаться соответствующими биохимическими изменениями.

2. Нарушение биологической функции само по себе недостаточно информативно. Для больного оно не объясняет значения симптомов, а для медика не содержит информации о том, какие навыки и знания он должен иметь, чтобы успешно провести сбор и обработку клинических данных.

3. На предрасположенность к заболеванию, его тяжесть и течение психосоциальная составляющая влияет заметно сильнее, чем это ранее представлялось сторонникам биомедицинских взглядов на болезнь.

4. Принятие на себя роли больного не всегда обусловлено биологической дисфункцией.

5. На успешность многих лечебных мероприятий биологического характера могут воздействовать психологические факторы (например, эффект плацебо).

6. Отношения между пациентом и врачом влияют на исход лечения, хотя бы потому, что они определяют, насколько последовательно больной придерживается избранного способа лечения.

7. На пациента (в отличие от неодушевленных объектов изучения) чрезвычайно сильно влияет сам метод исследования. Исследователь, в свою очередь, также подвержен влиянию со стороны наблюдаемого пациента.

В данной статье мы делаем попытку критически, с учетом новых данных, проанализировать опыт применения биопсихосоциальной модели в тех трех областях, для которых она была предложена в качестве «новой медицинской парадигмы»[3], а именно:

1) в качестве медицинской идеологии, охватывающей не только объективные биомедицинские показатели, но и субъективный опыт пациента;

2) в качестве модели причинно-следственных отношений, которая представляется более полной и естественной, чем элементарная линейная редукционистская модель;

3) в качестве модели отношений между пациентом и врачом, которая дает пациенту больше прав на участие в процессе лечения, превращая его из пассивного объекта исследований в активного участника и главного героя лечебного процесса.

Мы также проследим связи между биопсихосоциальной моделью и доказательной медициной.

Дуализм, редукционизм и позиция отстраненного наблюдателя

Выдвигая свою биопсихосоциальную модель, Энджел предложил альтернативы трем основополагающим медицинским концепциям, приведшим, по его мнению, к дегуманизации медпомощи. Во-первых, он подверг критике дуализм биомедицинской модели с ее разделением тела и сознания (подход, который нередко, хотя быть может и не вполне корректно, возводят к Декарту)[4]. В рамках данной концепции тело по умолчанию считается более «реальным», а значит, оно больше заслуживает внимания клинициста-исследователя. В результате болезнь и личность воспринимаются изолированно, внимание врача фокусируется на болезни, а личность с ее страданиями исключается из поля зрения. Энджел отверг дуалистический подход, побуждавший врачей проводить четкую границу между воспринимаемым как «машина» телом пациента, и тем, что пациент рассказывает о себе, о своих переживаниях. Исследования Энджела в области психосоматики показали, что страх, ярость, пренебрежение или привязанность могут оказывать прямое физиологическое воздействие на организм и его развитие, нацелив медиков на иной, интегративный подход.

Во-вторых, критика Энджела была направлена против материалистического и редукционистского по преимуществу стиля медицинского мышления, в рамках которого все, что не могло быть объективно подтверждено и объяснено на уровне клеточных либо молекулярных процессов, игнорировалось или отбрасывалось. Холодный, безличный, технический, ориентированный на биомедицинские показатели стиль клинической практики — вот что вызывало протест Энджела. Дело тут, по-видимому, не столько в разногласиях по поводу философских основ, сколько в невозможности примириться с медицинской практикой, пренебрегающей страданиями человека. В статье 1980 года, посвященной клиническому применению биопсихосоциальной модели[5], Энджел рассматривает историю болезни мужчины, страдавшего болями в груди: недостаток внимания со стороны лечащего врача вызвал у него аритмию.

Третий фактор — влияние, которое наблюдатель оказывает на наблюдаемого. Энджел осознавал, что нельзя исследовать систему изнутри, так или иначе не воздействуя на нее. Иными словами, в «человеческом измерении», как и в мире квантовой физики, позиция абсолютной объективности невозможна. Исходя из этого, Энджел доказывал, что «человеческое измерение» врачебной деятельности, т. е. позиции врача и пациента, должны стать полноправными объектами научного исследования.

Взгляды Энджела резко контрастировали с так называемыми монистическими или редукционистскими воззрениями, в соответствии с которыми все явления могут быть сведены до уровня малых частиц и поняты как молекулярные взаимодействия. Не был он и приверженцем холистически-энергетических воззрений, многим из сторонников которых не чужд биопсихосоциальный подход (согласно их взглядам, все физические явления преходящи, ими можно управлять посредством манипулирования целебными энергиями). Благодаря теории систем[6], Энджел пришел к пониманию того, что хотя ментальные и социальные явления зависят от лежащих в их основе физических явлений (насколько позволяет судить о последних современный уровень научного знания), но не могут быть сведены к ним и объяснены при помощи соответствующей терминологии. Выдвинутый им подход сейчас назвали бы системным[7]. Энджел полагал, что различные уровни биопсихосоциальной иерархии могут взаимодействовать, но закономерности их взаимодействия нельзя вывести непосредственно из принципов, присущих верхним или нижним ступенькам биопсихосоциальной лестницы. Результат скорее следует считать непредсказуемым, зависящим в очень большой степени от личных особенностей пациента и от первоначальных симптомов. Здесь уместно сравнение с погодой, на которую влияют и исходные условия, и малые возмущения[8]. Несколько десятилетий такой подход вдохновлял исследователей, стремящихся прояснить природу подобных взаимодействий.

Системный подход: циркулярная и структурная модели причинности

Энджел не признавал использование линейной модели причинно-следственных связей для описания клинических феноменов. Клиническая реальность много сложнее. Например, хотя наследственность играет свою роль в возникновения шизофрении, ни один клиницист не возьмется отрицать того, что социальные факторы способны провоцировать или сдерживать манифестацию этого заболевания.

Системность и причинность

Лишь малую часть патологий можно описать формулой «один вид бактерий — одно заболевание»; в реальности мы имеем дело со множеством взаимодействующих причин и факторов. Так, ожирение ведет и к диабету, и к артриту; тучность и артрит снижают подвижность человека, что негативно сказывается на кровяном давлении и уровне холестерина; и все вышеперечисленные факторы, за исключением разве что артрита, способствуют как возникновению инсульта, так и развитию ишемической болезни сердца. Некоторые их последствия (депрессия после сердечного приступа или инсульта) могут сами стать причиной повторного приступа, увеличив его вероятность. Аналогичные выводы можно сделать, наблюдая за предвестниками рецидива шизофрении. Эти наблюдения создают основу для построения модели циркулярной причинности, показывающей, каким образом серия циклов взаимодействий со временем влияет на специфические поведенческие образцы[9].

С помощью системного анализа можно попытаться понять весь комплекс рекурсивных и эмерджентных (т. е. непредсказуемых) свойств систем[10]. Задача клинициста состоит в том, чтобы найти именно ту группу взаимообусловленных факторов, действие которых можно изменить, прибегнув к правильному сочетанию методов вмешательства (в случае шизофрении — психологическая помощь семье и медикаментозное лечение больного; после сердечного приступа — профилактика депрессии и снижение уровня холестерина).

Структурная модель причинности

8 отличие от циркулярной модели, структурная модель описывает иерархию однонаправленных причинно-следственных связей: необходимых, триггерных, поддерживающих и сопутствующих факторов[11]. Например, для развития туберкулеза необходимым фактором являются микобактерии, триггером, запускающим процесс, является понижение температуры тела, а поддерживающим фактором — недостаточная калорийность питания. Системный анализ может прояснить клиническую картину, однако практические решения обычно принимаются на основе структурной модели. Например, когда мы предполагаем, что гипертония у мистера Дж. вызвана чрезмерным потреблением соли, стрессоген-ной работой, недостаточной социальной поддержкой и тем, что он — один из тех, кого называют «сверхответственными людьми», — мы пользуемся циркулярной моделью причинности. Возможно, все эти факторы послужили причиной повышения артериального давления. Однако, прописывая мистеру Дж. гипотензивные средства, рекомендуя потреблять меньше соли, пройти курс антистрессовой терапии или проконсультироваться с психотерапевтом на предмет снижения навязчивого чувства вины, мы незаметно выстраиваем иерархию причин. Какая из них в большей степени ответственна за повышение кровяного давления? Воздействие на какой фактор увенчается наибольшим успехом? Каков будет дополнительный эффект от одного из мероприятий после выполнения остальных? Какая стратегия принесет наибольший результат при наименьшем вреде и наименьших издержках?

Интерпретации, язык и причинно-следственные связи

Произвольное установление причины болезни способно порождать новую реальность, изменяя мировосприятие пациента[12]. Внимательный врач может согласиться с опасениями больного, что возникновению инфаркта миокарда способствовал семейный конфликт; но это объяснение, хотя и важно для пациента, не исчерпывает собой все причины возникновения заболевания. Произвольно назвав один из факторов причиной, можно возложить на пациента ответственность за его болезнь («Если бы вы не курили столько...»). Приписывание причины обладает силой внушения и способно ухудшить состояние больного («Каждый раз после ссоры у вас сильнее кружится голова, разве вы не замечаете?»).

На пути к модели партнерства

Взаимоотношения врача и пациента: полномочия и переживания

Партнерский подход, ориентированный на пациента (клиента), ставит во главу угла взаимоотношения врача и больного[13]. В рамках этого подхода установление правильного биомедицинского диагноза — это лишь часть задачи, возложенной на врача. Необходимо, чтобы болезнь и здоровье интерпретировались с учетом точки зрения больного, чтобы тот имел возможность высказать, что его беспокоит, чего он ожидает от медиков. Надо, чтобы больной видел лицо человека, обращенное к нему, а не просто лицо специалиста. Партнерский подход воплощает в себе движение к равноправным отношениям врача и пациента, таким, при которых врач сознательно и осторожно пользуется своими правами.

Такая «диалогическая» модель предполагает, что реальность, которая существует в сознании больного, не просто интерпретируется врачом, а в процессе их общения совместно создается и корректируется[14]. Самоидентификация пациента встраивается в их диалог и подкрепляется в ходе социального взаимодействия[15]. Задача врача — выслушав пациента, разделить с ним его понимание болезни. Это вовсе не означает, что надо некритически принимать все мнения и гипотезы пациента, но не следует и слепо отвергать точку зрения больного, как это нередко случается, например, когда тот жалуется на симптомы, которые врач не в состоянии объяснить[16]. Рассказ пациента — это и сведения о его жизни, и настоящий момент его жизни, ее сиюминутное проживание, и набор данных, на основе которых надо сформулировать диагноз и выработать план лечения.

Власть врача держится на его умении справляться с потоком сильных эмоций, пронизывающим повседневную клиническую практику. Существует реактивный стиль поведения, при котором врач немедленно отвечает на проявления враждебности или недоверия отрицанием или подавлением. Напротив, открытость и внимание к опыту пациента, свойственные проактивному стилю поведения клинициста, позволяют спокойно реагировать на негативные эмоции больного и использовать их для укрепления партнерства между пациентом и врачом[17].

Чтобы научиться терпимости и пониманию, клиницист должен осознать и преодолеть свою склонность делить пациентов на покладистых и трудных. Надо избавляться от этих стереотипов, им на смену должно прийти искреннее сочувствие, вырастающее из сознания солидарности с пациентом и уважения к его человеческому достоинству[18].

Таким образом, требование относиться к пациенту как к личности влечет за собой необходимость заниматься углубленным самопознанием[19]. Не разобравшись в себе, врач может легко смешать с эмпатией проецирование своих проблем на пациента.

Относительная автономия

Большинство пациентов хотело бы получать больше информации от своих врачей, меньшая часть стремится непосредственно участвовать в принятии клинических решений, и лишь немногие желают принимать важные решения, не советуясь с врачом и не обсудив проблему в семейном кругу[20]. Это не означает, что пациенты, даже серьезно больные и престарелые, хотят оставаться пассивными[21]. Но бывают случаи, когда врач непреднамеренно перекладывает на пациента всю ответствен-ность[22], против воли последнего взваливая на него слишком тяжелое бремя знаний о болезни и необходимость самому принимать решения. Пациенту не хватает компетентных заключений медика, без совета врача и поддержки со стороны семьи он чувствует себя покинутым[23]. Идеалом может считаться «относительная автономия», при которой пациент, ощущающий поддержку и заботу, делает информированный выбор[24]. Ну, а поскольку есть вероятность, что пациент не пожелает знать всю правду о своей болезни, а принятие решений хотел бы перепоручить членам своей семьи, врач может предложить ему самому выбрать степень автономности[25].

Социальное окружение

У всех контактов между людьми есть экологическое измерение. Речь идет не только об отношениях пациента и врача, но и о социальных нормах в целом[26]. Иногда врач оказывается перед дилеммой: могут ли, должны ли приватные взаимоотношения между пациентом и врачом превращаться в инструмент преобразования социальной жизни пациента? Или же врачу, выстраивающему отношения с больным, следует уважать культурные нормы последнего и самому приспосабливаться к ним?[27] По нашему мнению, надо, чтобы всяким попыткам внести изменения в жизнь больного предшествовал период изучения его культурных норм и аккомодации. В противном случае отношения врача и больного превращаются в холодную войну и тогда недовольство пациента, его разногласия с врачом сами становятся главной проблемой лечебного процесса. А если пациент пострадал, например, от насилия в семье или стал жертвой пыток? Дело осложняется еще больше[28]: врач, который не попытается изменить социальную ситуацию, травмировавшую пациента, возможно, не сумеет установить с ним доверительных отношений. Но на этом пути медика подстерегает соблазн перекроить жизнь пациента — например, посоветовать уйти из семьи женщине, которая пришла на прием затем только, чтобы ей оказали помощь по поводу кровоподтеков от полученных дома побоев. Скороспелые советы могут помешать пациенту самому осознать необходимость перемен и взять инициативу в свои руки. Отказ от вмешательства в жизнь больного, который не давал на это согласия, нельзя истолковывать как равнодушие, одобрение или соучастие, это, скорее, благоразумие, которое в конце концов оправдает себя.

Медицинская помощь, патернализм и эмпатия

По мнению Энджела, проблему создает не патернализм, а стиль работы врача, превращающий его не в заботливого целителя, а в бездушного технолога[29]. Врач, считающий себя всего лишь техническим консультантом, думает, что эмпатия — бесцельная трата сил, не влияющая на принятие медицинских решений, или, того хуже, что это набор словесных трюков, нужных лишь для того, чтобы больной согласился с предложенным лечением. Но поскольку мы можем обосновать преимущества совместного принятия решения врачом и больным, даже не оспаривая точку зрения приверженцев «бездушной техники», предлагаем перейти к рассмотрению подхода, который во главу угла ставит человеческое тепло, внимание, великодушие и заботу.

Биопсихосоциальная модель и человечность

Практическое применение биопсихосоциальной модели мы называем биопсихосоциально ориентированной клинической практикой. Последняя не обязательно является плодом таких теоретических построений, как дуализм мышления и мозга или циркулярная причинность. Скорее, она зиждется на доверии и других эмоциях, которыми проникнуты отношения пациента и врача. Доверие — это фундаментальный принцип биопсихосоциально ориентированной клинической практики, в которой одухотворяется профессиональная деятельность врача. За редким исключением[30], в большинстве медицинских публикаций при описании модели отношений авторы делают акцент на профессиональных полномочиях врача и редко обращают внимание на то, что определяет эмоциональный климат отношений врача и пациента. Поэтому в нашей формулировке базовых принципов биопсихосоциальной модели мы придаем особое значение эмоциональному фону, создающему атмосферу заботы, доверия и открытости в отношениях врача и пациента[31]. Некоторые принципы биопсихосоциально ориентированной клинической практики изложены ниже.

Подготовка врача

Биопсихосоциальная модель предусматривает увеличение числа разнообразных навыков, которыми должен овладеть врач в ходе целенаправленного обучения. Наличие этих навыков, необходимых для поддержания ориентированного на пациента стиля медицинского обслуживания, поддается объективному контролю[32]. Врача можно сравнить с музыкальным инструментом: чтобы звучание было безупречным, он должен быть идеально настроен[33]. О мастерстве врача судят по тому, способен ли он вернуть пациенту здоровье или облегчить его страдания — благодаря ли своему умению создать нужную эмоциональную атмосферу, правильно собрать анамнез или различать истинные потребности пациента и высказываемые им пожелания. В силу своей профессии врач имеет моральное право не только выяснять, что беспокоит пациента, но и предъявлять к нему требования, влияя на его поведение. Иногда для этого необходимо бывает выявить психосоциальные корреляты необъяснимых иначе соматических симптомов (их могут вызывать, например, постоянное насилие или же алкоголизм) и тем самым разорвать порочный круг лекарственной зависимости или ятрогенных заболеваний[34]. Отказаться от этих обязательств — значит, как нам кажется, нарушить негласный социальный контракт между медиками и обществом. Сугубо консультативный подход, при котором главная роль отводится врачу, а не больному, таит в себе опасность. Врач должен уметь постоянно контролировать свои действия — просто потому, что эффективность его работы никогда не бывает неизменной. Уэйк и Сатклифф[35] утверждают, что в тех сферах деятельности, где постоянно возникают неожиданные ситуации, от профессионала требуется прежде всего неусыпная бдительность и самоконтроль. Чтобы все время сохранять хладнокровие, оставаться бодрым и открытым для сострадания, врач должен обладать острой наблюдательностью и любознательностью, критическим и гибким умом, компетентностью, всегда быть сосредоточенным и собранным[36].

Доверие пациента

Опытный клиницист считает, что умение взять верный тон, установить такие отношения с больным, которые помогали бы лечению, — это один из главных профессиональных навыков. Каждую медицинскую консультацию можно оценить по тому, насколько врач был сердечен и естествен, сумел ли он внушить больному оптимизм, передать ему хорошее настроение. С уважением принимая недоброжелательного пациента[37], врач дистанцируется от его негативных эмоций и строит разговор так, чтобы больной, в свою очередь, отнесся к его словам с уважением. Разумеется, врач должен уметь анализировать собственные эмоции и управлять ими, уметь их выражать, а если это целесообразно — сдерживать их ради поддержания плодотворного диалога с пациентом.

Не бывает «неинтересных» заболеваний

Умение «наивно», непредвзято взглянуть на клинические данные[38] можно считать одним из основных навыков, характеризующих опытного профессионала. Поэтому на следующем этапе, при использовании клинических данных для оказания медицинской помощи, врачу необходимо культивировать любознательность. Особенностью этого эмоционального настроя является сопереживающее внимание к пациенту как личности. Оно позволяет клиницисту избегать зашоренности: ведь ни одну историю болезни нельзя считать окончательно закрытой. Если пациент не удивил нас сегодня, может быть, завтра он преподнесет нам сюрприз? Мы подробно описали[39] эту способность ежедневно удивляться, умение ожидать неожиданное, обозначив ее термином «взгляд новичка»: врач должен осматривать знакомого пациента будто впервые. Этот настрой включает этическую компоненту — для врача не может быть ни «хороших», ни «плохих» пациентов, ни «интересных», ни «скучных» заболеваний. Пациенты не обязаны подтверждать истинность своих страданий, рассказывая о симптомах, которые удобны врачу, которые помогают ему чувствовать себя уверенно[40].

Рефлексия и предвзятость

В медицине обоснование решений опирается как на научные данные, так и на профессиональный опыт клинициста. Сейчас этот принцип, введенный основоположниками доказательной медицины[41], стал общепризнанным. Однако методы интеграции профессионального опыта разработаны гораздо хуже, чем система оценки научных доказательств. В частности, клиницистам следует осознать, в какой степени на их решения может влиять расовая и гендерная принадлежность пациента[42]. Важно помнить и о склонности преждевременно закрывать историю болезни, чтобы избавиться от необходимости ломать голову над сложными случаями[43].

Эмоциональная устойчивость

Методики эмоционального воспитания во многом схожи с привычными методиками обучения новым знаниям и навыкам[44]. Например, способность переносить состояние неопределенности поддается оценке. Врачу надо развивать эту способность, поскольку практикующему специалисту необходимо умение принимать решения в условиях недостатка информации — в противоположность технику, который видит свою роль в точном следовании протоколам.

Знания и интуиция

Роль интуиции трудно переоценить. Как показали Поланьи и Шён, профессиональная компетентность основана в большей степени на имплицитном, чем явном, знании[45]. Компетентность часто проявляется в интуитивных догадках, которые трудно обосновать на строго когнитивном уровне. Если клиницист, столкнувшись с таким положением дел, при котором он обычно назначает определенное лечение, вдруг по каким-то ему самому неясным причинам интуитивно чувствует, что для данного пациента оно не вполне подходит, — мы полагаем, он не должен отбрасывать это ощущение. Не следует думать, что оно взялось неизвестно откуда. Вероятно, позднее станет ясно, что интуиция врача основывалась на ряде конкретных наблюдений над пациентом, которые в тот момент врачу было сложно сформулировать. И хотя все это чаще всего становится очевидным, лишь когда история болезни разбирается post factum, моральный долг врача — использовать на благо больного все свои способности, а не только те, что легко объяснить.

Информирование пациента

Клиническую информацию следует сообщать больному в понятной ему форме и небольшими порциями, так, чтобы он мог ее усвоить. Информационная перегрузка ведет к двойному негативному эффекту: непониманию и увеличению эмоциональной дистанции между врачом и пациентом. Цель информирования больного — достичь взаимопонимания с ним, а не просто ответы на вопросы[46].

Дальнейшее развитие биопсихосоциальной модели

Сформулированная Джорджем Энджелом биопсихосоциальная модель отражает динамический, интерактивный и в то же время дуалистический взгляд на человеческий опыт, в котором есть место взаимовлиянию сознания и тела. Мы дополнили эту модель, уравновесив циркулярную причинность линейной аппроксимацией (особенно важной на этапе планирования лечения), и добавили следующее требование: позицией клинициста должна быть не отстраненность объективного наблюдателя, а вдумчивое сотрудничество с пациентом, которое привнесет в медицинское обслуживание человеческое тепло и заботу. Введение биопсихосоциальной модели — это не столько смена парадигм, обусловленная кризисом некоего научного метода или открытием нового закона, сколько осторожное расширение набора средств, более полное использование накопленных наукой знаний в интересах каждого пациента.

За 25 лет, прошедшие с тех пор, как Энджел выдвинул биопсихосоциальную модель, в науке сформировались два новых подхода, способные эту модель подкрепить.

Во-первых, проблема дуализма тела и сознания может быть преодолена, если допустить, что знание — социальный конструкт. Такие категории как «сознание» и «тело» до некоторой степени являются плодом нашего творчества. Они полезны, пока служат когнитивными и практическими ориентирами (например, помогая лучше использовать ресурсы для повышения качества жизни и здоровья). Однако будучи восприняты слишком буквально, они вызывают путаницу и ставят мысли преграды, не существующие в реальности. Мы пользуемся этими, по словам Уильяма Джеймса[47], «нежесткими» категориями, но мы вправе изменять их содержание или отбрасывать их — по мере накопления новых знаний и когда возникает необходимость в свежем взгляде и непредвзятом подходе.

Во-вторых, мы можем выйти за рамки многомерного и многофакторного линейного мышления, взяв за основу системный подход, более адекватный задаче понимания причинности, дуализма и партнерства в медицине. Согласно теории систем, в открытых системах часто невозможно бывает учесть все факторы, в каждом конкретном случае воздействующие на здоровье. Описывая обычные способы самоорганизации систем, эта теория дает клиницисту общие ориентиры, на которые он мог бы опираться в своих действиях, а также избавляет его от нереалистичных ожиданий, доказывая, что контролировать все факторы и влияния невозможно[48].

Главное в наследии Джорджа Энджела — это расширение горизонтов клинического мышления. Выдвижение биопсихосоциальной модели было требованием изменить наше отношение к пациенту, расширить область медицинского знания в соответствии с потребностями каждого пациента. Возможно, изменение взглядов на болезнь, страдание и лечение явилось самым прочным вкладом Энджела в науку.

---

[1] Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. 1977. № 196. P. 129-136.

[2] Bertanlaffy L., von. Perspectives on General System Theory. New York: George Braziller, Inc, 1975; Chaos Theory in the Social Sciences: Foundations and Applications / L. D. Kiel and E. Elliot (eds.). Ann Arbor: University of Michigan Press, 1996; Minuchin S., Rosman B. L., Baker L. Psychosomatic Families: Anorexia nervosa in context. Cambridge: Harvard University Press, 1978.

* Fr. Borrell-Garrio, A. L. Suchman, R. M. Epstein. The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. In: Annals of Family Medicine. Vol. 2, № 6, November/December. 2004. Перевод с английского Дмитрия Эпштейна.

[3] Engel G. L. The clinical application of the biopsychosocial model // The American Journal of Psychiatry. May 1980. Vol. 137. P. 535—544; Engel G. L. How much longer must medicine's science be bounded by a seventeenth century world view? // The Task of Medicine: Dialogue at Wickenburg. Menlo Park: The Henry Kaiser Family Foundation, 1988. P. 113—136.

[4] Brown T. MCartesian dualism and psychosomatics // Psychosomatics. Aug. 1989. Vol. 30. P. 322—331; Damasio A. R. Descartes' Error: Emotion, Reason and the Human Brain. New York: Grosset/Putnam, 1994. Эта концепция обсуждается в приложении, см.: http://www.annfammed.org/cgi/content/full/2/6/576/DC1.

[5] Engel G. L. The clinical application...

[6] Bertanlaffy L., von. Op. cit.

[7] Plsek P. Appendix B: Redesigning health care with insights from the science of complex adaptive systems // Crossing the Quality Chasm: A New Health Care System for the 21st Century. Washington: National Academies Press, 2001. P. 322-335.

[8] Ibid.

[9] Mackie J. L. Causes and conditions // American Philosophical Quarterly. 1965. Vol. 2. P. 245-264; Mackie J. L. The Cement of the Universe: A Study of Causation. Oxford: Oxford University Press, 1974; Bateson G. Steps to an Ecology of Mind: A Revolutionary Approach to Man's Understanding of Himself. New York: Ballantine Books, 1972; Simon F. B, Stierlin H., Wynne L. C. Circularity/ recursiveness/ circular causality. The Language of Family Therapy // A Systemic Vocabulary and Sourcebook. New York: Family Process Press, 1985. P. 37—39.

[10] Fraser S. W., Greenhalgh T. Coping with complexity: Educating for Capability // British Medical Journal. Oct. 2001. V. 323. P. 799—803; Miller W. L, Crabtree B. F, McDaniel R, Stange K. C. Understanding change in primary care practice using complexity theory // The Journal of family practice. 1998. Vol. 46 (5). P. 369—376 (см. комментарии).

[11] Sackett D. L., Haynes R. B, Tugwell P., Guyatt G. H. Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine. Boston: Little, Brown and Co, 1991.

[12] Kirmayer L. J. Mind and Body as Metaphors: Hidden Values in Biomedicine // Biomedicine Examined. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1988. P. 57—93.

[13] Entralgo P. L. Doctor and Patient. New York: McGraw-Hill, 1969; Candib L. M. Medicine and the Family: A Feminist Perspective. New York: Basic Books, 1995; Tresolini C. P. and the Pew-Fetzer Task Force. Health Professions Education and Relationship-Centered Care. San Francisco: Pew Health Professions Commission, 1994; Mead N., Bower P. Measuring Patient-centredness: A Comparison of Three Observation-based Instruments // Patient Education and Counseling. 2000. Vol. 39. P. 71—80; Putnam S. S., Lipkin M. The patient-centered interview: Research Support // The Medical Interview. New York: Springer-Verl., 1995; Stewart M. Towards a Global Definition of Patient Centered Care // British Medical Journal. Feb. 2001. Vol. 322. P. 444—445; Tizo'n J. Psychological Components of Medical Practice. Barcelona: Doyma,1989.

[14] Bartz R. Beyond the biopsychosocial model. New approaches to doctor-patient interactions // The Journal of family practice. 1999. Vol. 48. P. 601—607; Habermas J. The Theory of Communicative Action: Vol. 1. Reason and the Rationalization of Society. Boston: Beacon Press, 1984; Frank A. W. The Wounded Storyteller: Body, Illness, and Ethics. Chicago: The University of Chicago Press, 1995; Borkan J. M, Quirk M., Sullivan M. Finding Meaning after the Fall: Injury Narratives from Elderly Hip Fracture Patients // Social Science and Medicine. 1991. Vol. 33. P. 947-957; Hunter K. M. Doctors' Stories: The Narrative Structure of Medical Knowledge. Princeton: Princeton University Press, 1991; Jones A. H. Narrative Based Medicine: Narrative in Medical Ethics // British Medical Journal. Jan. 1999. Vol. 318. P. 253-256; Kleinman A. M. The Illness Narratives: Suffering, Healing, and the Human Condition. New York: Basic Books, 1988.

[15] Mead G. H. Mind, Self and Society. Chicago: The University of Chicago Press, 1962.

[16] Epstein R. M, Quill T. E., McWhinney I. R. Somatization Reconsidered: Incorporating the Patient's Experience of Illness // Archives of Internal Medicine. 1999. Vol. 159. № 3. P. 215-222; Salmon P., Peters S., Stanley I. Patients' Perceptions of Medical Explanations for Somatisation Disorders: Qualitative Analysis // British Medical Journal. Feb. 1999. Vol. 318. P. 372-376.

[17]Epstein R. M. Mindful practice // Journal of the American Medical Association. 1999. Vol. 282. №. 9. P. 833-839.

[18] Entralgo P. L. Op. cit.

[19] Epstein R. M. Mindful practice // Journal of the American Medical Association. 1999. Vol. 282. №. 9. P. 833—839; Novack D. H. et al. Calibrating the physician: Personal Awareness and Effective Patient Care / Novack D. H., Suchman A. L., Clark W., Epstein R. M., Najberg E., Kaplan C. // Journal of the American Medical Association. 1997. Vol. 278. №. 6. P. 502—509.

[20] Torio J., Garcia M. C. The Clinical Interview and the Patient-Physician Relationship: Opinions and Preferences of Consumers // Atencion Primaria. 1997. Vol. 19. P. 44—60, 63—74; Torio J., Garcia M. C. Evaluation of Patient-Orientation in Primary Care Practice // Atencion Primaria. 1997. Vol. 20. P. 45—55; CandibL. M. Truth Telling and Advance Planning at the End of Life: Problems with Autonomy in a Multicultural World // Families, Systems and Health. 2002. Vol. 20. P. 213—228.

[21] Slivinske L. R., Fitch V.L. The Effect of Control Enhancing Interventions on the Well-Being of Elderly Individuals Living in Retirement Communities // Gerontologist. 1987. Vol. 27. P. 176—181.

[22] CandibL. M.Medicine and the Family..; Quill T.E., BrodyH. Physician Recommendations and Patient Autonomy: Finding a Balance between Physician Power and Patient Choice // Annals of Internal Medicine. 1996. Vol. 125. P. 763—769; BroggiM. A. La relacion amistosa en la clinica. Una alternativa mediterranea // Jano. Medicina y Humanidades. 2000. Num. 1329. P. 103—104.

[23] Quill T.E., BrodyH. Op. cit.

[24] Candib L. M. Op. cit.

[25] Slivinske L. R., Fitch V.L. Op. cit.; Candib L. M. Truth Telling..; Borrell-Carrid F., Prados J. A. Bad News. Simple Strategies for Complex Situations. Barcelona: Doyma, 1995.

[26] Tizdn J.Componentes psicologicos de la practica medica: una perspectiva desde la atencion primaria. Barcelona: Doyma, 1989.

[27] Candib L. M. Medicine and the Family...

[28] Candib L. M. Working with suffering // Patient Education and Counseling. 2002. Vol. 48. No. 1. P. 43-50.

[29] Emanuel E. J., Emanuel L. L. Four Models of the Physician-Patient Relationship // Journal of the American Medical Association. 1992. Vol. 267. № 16. P. 2221-2226; Ubel P. A. "What should I do, doc?": Some Psychologic Benefits of Physician Recommendations // Archives of Internal Medicine. 2002. Vol. 162. № 9. P. 977-980.

[30] Candib L. M. Medicine and the Family...

[31] Epstein R. M., Morse D. S., Williams G. C., et al. Clinical practice and the biopsychosocial model // The Biopsychosocial Model. New York, NY: University of Rochester, 2002; Borrell-Carrid F., Cebria J. The helping relationship and the biopsychosocial model // Atencion primaria. Madrid: Harcourt Brace de Espafia, 1995.

[32] Epstein R. M. Mindful Practice in Action (II): Cultivating Habits of Mind // Families, Systems and Health. 2003. Vol. 21. P.11-17.

[33] Novack D. H. et al. Op. cit.

[34] Epstein R. M, Quill T. E., McWhinney I. R. Op. cit.

[35] Weick K. M., Sutcliffe K. M. Managing the Unexpected: Assuring High Performance in an Age of Complexity. San Francisco: Jossey-Bass, 2001.

[36] Epstein R. M. Mindful Practice (1999); NovackD. H., Epstein R. M., Paulsen R. H. Toward creating physician-healers: Fostering Medical Students' Self-Awareness, Personal Growth, and Well-Being // Academic Medicine. 1999. Vol. 74 (5). P. 516-520; Epstein R. M. Mindful Practice in Action (I): Technical Competence, Evidence-Based Medicine and Relationship-Centered Care // Families, Systems and Health. 2003. Vol. 21. P. 1-10.

[37] Santorelli S. Heal Thy Self. Lessons on Mindfulness in Medicine. New York: Bell Tower, 1999.

[38] Dewey J. Experience and Nature. New York: Dover, 1958.

[39] Epstein R M. Mindful Practice (1999); Suzuki S. Zen Mind, Beginner's Mind. New York: Weatherhill, 1980.

[40] Dowrick C., May C., Bundred P. The Biopsychosocial Model of General Practice: Rhetoric or Reality? // British Journal of General Practice. 1996. Vol. 46. P. 105-107.

[41] Haynes R. B. BMC [BioMed Central] Health Services Research 2002 // Available at http://www.biomedcentral.eom/1472-6963/2/3.

[42] Epstein R. M. Mindful Practice in Action (II)...

[43] Borrell-Carrid F, Epstein R. M. Preventing Clinical Errors: a Call for Self-Awareness // Annals of Family Medicine. Jul. 2004. Vol. 2. P. 310-316.

[44]Epstein R. M. Mindful Practice (1999).

[45] Polanyi M. Personal Knowledge: Towards a Post-Critical Philosophy. Chicago: University of Chicago Press, 1974; Schon D. A. Educating the Reflective Practitioner. San Francisco: Jossey-Bass, 1987.

[46] Epstein R. M., Alper B, Quill T. E. Communicating Evidence for Participatory Decision Making // Journal of the American Medical Association. 2004. Vol. 291. № 19. P. 2359-2366.

[47] James W. Pragmatism: A New Name for Some Old Ways of Thinking. New York: Longmans Green, 1907.

[48] Stacey R. D. Complex Responsive Processes in Organizations: Learning and Knowledge Creation. London: Routledge, 2001.