«Что будет дальше, даже думать не хочется»

В связи с пандемией системе здравоохранения приходится на ходу полностью перестраивать работу. Не связанным пока напрямую с лечением коронавируса больницам нужно решить массу вопросов: как уберечь персонал и пациентов от инфекции, где закупить дезсредства и средства индивидуальной защиты, как перевести сотрудников на экстренный режим. И глобально — как не допустить всплеска смертей, в том числе от инфарктов, инсультов, тяжелых травм, перитонитов и других болезней, которые никто не отменял

«Я не знаю, куда мы скоро будем направлять наших женщин»

Ольга родила 28 марта. По правилам женщина находится в роддоме пять дней после родов, но ее выписали с малышкой на следующий же день, 29-го. Объяснили, что в нынешних условиях безопаснее оставаться дома, чем в больнице.

Планировалось, что рожать Ольга будет вообще в другом роддоме: женщина заранее заключила договор с одним из лучших в столице роддомов — № 8 в Кузьминках, обсуждалась возможность кесарева сечения. Но в середине марта ей вернули уплаченные по договору деньги: роддом перепрофилировали на COVID-19.

Роддом № 8 стал первым из московских роддомов, полностью перепрофилировавшихся на новое направление деятельности. Его примеру последовали роддома в Балашихе, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Волгограде, Иванове. Перинатальные центры задействуются столь масштабно для борьбы с коронавирусом по причине довольно простой: в последние годы именно в них государство вкладывало серьезные средства, они относительно новые и прилично оснащены. Огромное количество российских больниц не приспособлено под оказание медпомощи в принципе, что уж говорить про подобные ситуации.

Молодые мамы с детьми в послеродовом отделении перинатального центра в ЧелябинскеФото: Александр Кондратюк/РИА Новости

Впрочем, лишних перинатальных центров в стране все равно нет. «Женщины, у которых подходит срок, спрашивают меня, где они будут рожать, а я не знаю, что им ответить, — говорит акушер-гинеколог одной из подмосковных женских консультаций. — Ситуация меняется каждый день. Кто-то уже работает как инфекционные больницы, другие закрыли на мойку, и кого они будут принимать после открытия, мы не знаем. Мы пока приостановили пренатальный скрининг на врожденные заболевания, который очень важно сделать в 12—13 недель, у нас даже было негласное правило: ставить на учет по беременности после этого скрининга. Его делают всего несколько центров в области, до которых сейчас никто не доедет. Перестали принимать анализ крови на гормоны — недавно у нас забрали оборудование. Делаем только стандартные анализы и УЗИ. А еще есть аборты, в том числе по медицинским показаниям, с которыми затягивать тоже нельзя. Я не знаю, куда мы скоро будем направлять наших женщин. Пока даем всем свои мобильные телефоны. И конечно, телефоны всех горячих линий».

«Что же ты, дедуля, творишь!»

Алексей Сергеевич — уролог в подмосковной поликлинике. Больных очень много, запись на прием всегда надолго вперед. В последние годы он также стал давать пациентам свой номер телефона, чтобы не гонять их без необходимости на повторный прием, а обсуждать результаты анализов и лечение по телефону. Говорит, что сейчас такая «телемедицина» особенно пригодится. На прошлой неделе у врача была полная запись. Но пришло меньше половины пациентов, остальные проконсультировались по телефону. После приема Алексей Сергеевич поехал по вызовам: на участке много лежачих больных, с катетерами — и тут телемедицина не поможет.

Во вторник пришло всего несколько человек. Впервые за последние годы врач работал без оглядки на очередь в коридоре. И впервые за 30 лет работы сорвался, повысил голос на больного. «Деду 83 года, он приехал на маршрутке из района. Я на него накричал: “Да что же ты, дедуля, творишь!” А он отвечает: “Долго не мог записаться на прием, а тут такая удача”». Врач рассказывает, что тут же выдал пациенту маску на обратную дорогу, спустился с ним в аптечный пункт, чтобы вместо него постоять в очереди.

Сотрудница поликлиники № 28 в Волгограде дезинфицирует поверхности в связи с угрозой распространения коронавирусаФото: Кирилл Брага/РИА Новости

Как работать в таких условиях, врач решительно не понимает. «Приходит молодой парень с острой болью. Мотоциклист, травма детородного органа с повреждением пещеристых тел, разрыв мочеиспускательного канала, отек, гематома. Надо срочно оперировать. Звоню друзьям в больницу управления делами президента РФ: возьмете? Оказалось, их забрали под COVID, все урологи стали инфекционистами. Нашли, конечно, куда его направить, без помощи не оставили. Но что будет дальше, даже думать не хочется».

Всеобщая мобилизация

На сегодняшний день в Московском регионе перепрофилировали на коронавирус уже несколько десятков больниц. Готовятся к взрывному росту инфекции и другие регионы. Дошла очередь и до федеральных центров, ведомственных и частных клиник, которые рассматриваются как стратегический резерв. 30 марта президиум координационного совета при правительстве по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции на территории РФ дал поручения Минздраву, ФМБА России и Минобороны совместно с ОАО «РЖД» и региональными властями провести оценку таких медучреждений и представить предложения по их перепрофилированию. Перечень клиник (с указанием зданий, корпусов, объемов коечного фонда, обеспечения оборудованием, персоналом и лекарствами), а также график их перевода на прием инфекционных больных исходя из динамики заболеваемости и тяжести состояния пациентов должен быть готов за два дня.

Павел ВоробьевФото: Александр Натрускин/РИА Новости

На днях сервис поддержки принятия врачебных решений «Справочник врача» провел исследование, посвященное работе медиков в условиях пандемии коронавируса: значительная часть опрошенных 4013 врачей (42 процента) подтвердила, что их учреждения уже выделили места для больных с COVID-19.

«Такая мобилизация, хоть и не в столь больших масштабах, происходит довольно часто во время сезонного гриппа, когда внезапно и многократно возрастает количество пневмоний», — говорит известный гематолог, председатель правления Московского городского научного общества терапевтов Павел Воробьев. В обычных районных больницах таким пациентам делать нечего. «Корпуса подготавливаются к приему большого числа зараженных, — объясняет Воробьев. — Легкие случаи лечатся дома, но при выраженной тяжести симптомов людей нужно немедленно класть в специализированный стационар. Причем не в инфекционный — к сожалению, эти отделения в основном слабо оснащены для лечения тяжелых больных. Их удел — главным образом кишечные инфекции и гепатиты. Я много видел инфекционных отделений, они финансируются из госбюджета, не по ОМС, и на их развитие совсем не выделяют средств. Поэтому госпитализировать тяжелые случаи коронавирусной инфекции надо в большую многопрофильную клинику, так как возникающие осложнения могут потребовать и реанимации, и искусственной почки, и хирургической операции».

К счастью, даже несмотря на прошедшие масштабные сокращения больниц и их не самое лучшее состояние, у российского здравоохранения сохраняется ряд преимуществ, вселяющих надежду, что наша страна не пойдет по итальянскому сценарию, при котором людей госпитализировали на пол в коридоре. Так, по словам замгубернатора по социальным вопросам Нижегородской области Давида Мелик-Гусейнова, коечный фонд в регионе составляет 10,1 на тысячу человек — втрое больше, чем в Италии (3,1 на тысячу человек). Впрочем, чиновник оговаривается, что сама койка, конечно, не показатель, «надо ее еще оснастить и создать условия для работы и защиты медиков». Чтобы усилить кадры, досрочно завершено обучение на старших курсах нижегородских медицинских колледжей, выпускники которых направлены в областную систему здравоохранения. А также получено согласие на работу ординаторов Приволжского медуниверситета.

30 марта о необходимости привлекать студентов медицинских вузов к борьбе с эпидемией заявил и президент Владимир Путин. В Москве несколько сотен ординаторов с дипломами по лечебному делу и педиатрии уже трудоустроены на должность врачей-терапевтов, рассказали в столичных медвузах. А студенты старше третьего курса сейчас сдают экзамены на получение сертификата, дающего право работать в качестве среднего медперсонала. Речь идет о работе в общелечебной сети, на передовую новобранцев пока не бросают. Освободили от работы, отправив на больничный, и медиков старше 65 лет.

Дефицит больниц как итог реформ

Оставшиеся больницы пока справляются с экстренными ситуациями, но нагрузка на них, конечно, возросла. «Госпитализации с неотложными кардиологическими и неврологическими ситуациями продолжаются, — рассказал завотделением кардиореанимации ГКБ № 29 им. Баумана Алексей Эрлих. — Коечного фонда пока хватает, но работать приходится более напряженно, потому что мы теперь принимаем тех больных, которых не принимают больницы, зарезервированные под коронавирусную инфекцию».

Но это касается только экстренных больных. По словам лидера независимой профсоюзной организации «Альянс врачей» Анастасии Васильевой, всех «неэкстренных» из-за страха перед инфекцией официальное здравоохранение сегодня уже не видит. И виной этому не только коронавирус, но и ставшая губительной для отечественной медицины оптимизация здравоохранения. Именно поэтому в стране сегодня острый дефицит больничных коек и, что еще страшнее, врачей и медсестер.

В Альянс врачей обратились за помощью пациенты Звенигородской пульмонологической больницы № 45 для больных пульмонологического и аллергологического профилей. «Их всех в один день выписали по домам, и теперь люди спрашивают: “А что нам, умирать?” — рассказала Васильева. — Это специализированная больница, куда планово госпитализируют пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Это очень тяжелые пациенты, и других таких больниц в Москве для них нет. Да и все остальные больницы сейчас переполнены тяжелыми кардиологическими и неврологическими больными. И так сейчас по всей стране, ожидающей наплыва инфекционных больных. Перепрофилируется все, что возможно, а врачи разных специальностей и медсестры, которых повсеместно катастрофически не хватает, срочно проходят ликбез по пульмонологии и реанимации».

Семен ГальперинФото: Alexander Zemlianichenko/AP/ТАСС

При этом лишь 10 процентов опрошенных сервисом «Справочник врача» специалистов сообщили, что их больницы были дополнительно оснащены (аппараты ИВЛ, доступность кислорода в палатах). И только 14 процентов считают, что больница к этому готова по всем параметрам: эпидподготовке, логистике, количеству и подготовке кадров.

Эпидемия выявила те проблемы, которые образовались в здравоохранении за годы реформ, когда в стране было закрыто огромное количество стационаров, говорит президент Лиги защиты врачей Семен Гальперин. «В Москве закрыли больше половины больниц, в том числе пошли под нож расположенные в центре старые инфекционки, — перечисляет эксперт. — Была уничтожена и система безопасности, которая готовила медучреждения к чрезвычайным ситуациям. Эта система предполагала, что каждая больница имеет план развертывания дополнительных коек, в том числе карантинных, в случае эпидемии. Иногда эти дополнительные объемы превышали обычные объемы госпитализации в несколько раз. Но, оправдывая преступную оптимизацию, нам заявляли, что в наше время больницы вообще не нужны, а нужна в основном амбулаторная служба. Вот мы и получили вместо нормальных больниц громадные поликлиники, где толпы пациентов бегают по этажам из кабинета в кабинет. В случае эпидемии это просто лучший способ распространения инфекции».

На войне как на войне

Сейчас поликлиники нужны уже заметно меньше, нужны больницы. Поликлиники стоят полупустые: покидать дома людям разрешается только в случае обращения за экстренной (неотложной) медицинской помощью и иной прямой угрозы жизни и здоровью. Минздрав РФ разослал в регионы письмо с рекомендациями выписывать рецепты с максимально возможным сроком действия с учетом периода курсового лечения и обзванивать пациентов с хроническими заболеваниями. При обострении состояния таким пациентам рекомендуется вызывать врача на дом или скорую помощь. Ограничена любая стоматологическая помощь, кроме экстренной, фактически прекращены все плановые госпитализации.

Регистратура клинического медицинского центра ЧитыФото: Евгений Епанчинцев/РИА Новости

О том, что медучреждение уже полностью закрыло плановый прием, сообщил 41 процент опрошенных сервисом «Справочник врача», 22 процента работают в плановом режиме. Остальные частично сократили такой прием. При этом большинство опрошенных (64 процента) считают, что плановый прием должен быть закрыт. Еще 25 процентов допускают такие ограничения для больных из групп риска в целях их безопасности.

Остановка плановых госпитализаций автоматически отменяет и плановые операции, в том числе по жизненным основаниям, говорят врачи. А это значит, что вырастет смертность. «Это произойдет даже не из-за нехватки ресурсов, а из-за головотяпства и непродуманных решений, — считает Воробьев. — Например, все хирургические операции при раке плановые, как можно их отменять? А аборты? Это же не экстренная помощь, но скольким людям это сломает судьбы?»

Остановить плановые операции может и дефицит донорской крови, запасы которой из-за карантинных мер могут закончиться уже через пару недель. А используемые для остановки кровотечения тромбоциты вообще имеют срок хранения не более пяти суток. При этом пациенты с гемофилией, онкобольные нуждаются в переливании крови постоянно. В Центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева уже начали сдавать кровь для больных детей не только их родители, но и врачи.

Большие проблемы, по мнению Воробьева, ждут жителей отдаленных деревень, пациентов на диализе, маломобильных «узников квартир», больных с редкими заболеваниями, а также тех, кто оказался в СИЗО и колониях. «Кому-то не хватит лекарств, кто-то не получит медицинской и социальной помощи, так как ресурсы отвлечены на другое, кто-то не сможет привезти лекарства, которые завозили сюда из других стран, так как в России их нет. Это «контрабанда», или, по-научному, серый импорт. Но явление носит довольно широкий характер, масштаб которого мы осознаем в эти дни в связи с перерывом в сообщениях между государствами», — считает Воробьев.

Ольга ДемичеваФото: из личного архива

По словам эндокринолога Ольги Демичевой, от сахарного диабета каждую минуту в мире умирает один человек. И каждую минуту ему на смену выявляются два новых больных диабетом. «Речь идет о жизни наших пациентов, оказавшихся за бортом системы здравоохранения из-за эпидемии, — говорит Демичева. — Но они нуждаются в медицинской помощи ничуть не меньше, чем прежде. Необходимо корректировать их лечение, добиваться целевых показателей глюкозы крови, артериального давления, липидов. Если мы не будем этого делать, они проживут меньше, чем могли бы. Нередко наши больные нуждаются и в интенсивной терапии, и в реанимации. Чаще всего это пациенты с диабетическими комами, сепсисом на фоне сахарного диабета, и, конечно, сердечно-сосудистые катастрофы, которые у наших больных случаются на порядок чаще, чем у людей без диабета. Перепрофилирование коек на борьбу с эпидемией само по себе — адекватная мера. Но эпидемия обязательно закончится. Главное — выйти из нее с минимальными потерями. А потери эти складываются не только из инфицированных больных».

«Сейчас множество людей останутся один на один со своими хроническими, зачастую плохо скомпенсированными болезнями, которые еще и обостряются в экстремальных ситуациях, — говорит Александр Саверский, президент Лиги защитников пациентов. — Телемедицина у нас не развита, пойти в поликлинику нельзя, планово в больницу тоже, врачам не до них. Людей надо лечить, четко отработав их маршрутизацию. Иначе мы действительно потеряем людей больше от борьбы с вирусом, чем от самого вируса».

Нужно, впрочем, отдать должное властям: ряд мер был принят оперативно и адекватно. Так, 7 марта был принят давно пылившийся в Госдуме законопроект, разрешающий продажу лекарств через интернет. В условиях ЧС допускается онлайн-продажа даже рецептурных лекарств.

Некоторые депутаты уже заговорили и о том, что в нынешних условиях надо оперативно поправлять закон о телемедицине. «Я очень надеюсь, что это произойдет, — говорит директор Фонда профилактики рака онколог Илья Фоминцев. — Сейчас полноценная телемедицина нам бы очень пригодилась. Но пока с этим возникают большие сложности, потому что принятый в стране закон о телемедицине практически невыполним».

«Это заболевание явно опаснее COVID»

Илья ФоминцевФото: Елена Игнатьева для ТД

Самые большие потери будут среди онкологических больных. «Онкологические клиники должны быть последним медучреждением, которое перепрофилируют на инфекционную больницу, — уверен Фоминцев. — Надо понимать, что плановой может быть операция по увеличению груди, а может — по удалению быстро растущей раковой опухоли. И то и другое формально плановые операции. На мой взгляд, онкологическая помощь должна оказываться в полном объеме — это заболевание явно опаснее COVID».

Фоминцев рассказывает, что каждый регион за последнее время выпустил свои временные документы, регулирующие порядок экстренных и плановых госпитализаций и операций. В Санкт-Петербурге первый вариант такого документа за подписью главного санитарного врача региона вообще предполагал закрытие всех амбулаторных клиник и отмену плановой госпитализации. Но потом от этого отказались.

Между тем коронавирус добрался уже и до некоторых московских онкологических стационаров, откуда приходится переводить в инфекционные больницы даже послеоперационных больных.

По словам онколога, всем сейчас очень нужны нормальные, научно обоснованные инструкции о том, как больницам и поликлиникам вообще работать в условиях эпидемии, как защитить от заражения пациентов и врачей. Потому что вопрос далеко не только в оборудовании, а еще в управлении всеми процессами и персоналом. Если специализированные инфекционные больницы изначально приспособлены для разведения потоков, изоляции пациентов, то непрофильные больницы сталкиваются с этой проблемой в таком масштабе впервые и у них очень много вопросов. Большой проблемой может стать любой вопрос: как организовать логистику пациентов, питание медиков или пациентов, как персоналу добираться от дома до работы, что делать, если заболеют сами медики.

Медсестры в отделении переливания крови Российской детской клинической больницы им. Н. И. ПироговаФото: Михаил Джапаридзе/ТАСС

«Поэтому мы направляем за счет фонда онкологов на стажировку в московскую Коммунарку — туда, где грамотно решаются все эти проблемы, — говорит Фоминцев. — Этот опыт сейчас нужно оперативно тиражировать по всем больницам».

диабет инсульт коронавирус медицина медицинская помощь онкология пандемия роддом хронические и неизлечимые заболевания