В России лекарства от коронавируса регулярно испытывают, нарушая этические нормы, — и, возможно, закон. Вот четыре главные проблемы

В мае и июне 2020 года появилось сразу несколько новостей о том, как в России испытывали и собираются испытывать вакцину от нового коронавируса. Сначала Сбербанк предложил своим сотрудникам поучаствовать в тестировании вакцины. Затем стало известно о том, что сотрудникам Национального исследовательского центра эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи ввели еще не исследованную на людях вакцину от коронавируса. 2 июня появилась информация о том, что вакцину от коронавируса испытывают на «военнослужащих-добровольцах». Эти новости вызвали неоднозначную реакцию в научном сообществе — возник вопрос, насколько этично и законно совершать такие действия.

Проблема первая: к исследованиям привлекают тех, кто зависит от своего руководства

Коротко. Сбербанк предлагает сотрудникам тестировать вакцины, Национальный исследовательский центр (НИЦ) им. Н. Ф. Гамалеи уже делает это на своих сотрудниках, Минобороны — на военнослужащих, департамент здравоохранения Москвы — на врачах. Все эти люди зависят от своего начальства.

В России, как и во многих других странах, для проведения клинических исследований приняты четкие правила. В ГОСТе «Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика», которым обязует пользоваться Минздрав, упоминаются уязвимые люди. Уязвимость имеется в виду, прежде всего, административная. Это «члены групп с иерархической структурой», например:

• студенты университета,
• служебный больничный и лабораторный персонал,
• наемные рабочие спонсора,
• заключенные,
• военнослужащие

С военными — особая история

В законе «Об обращении лекарственных средств» сказано, что клинические исследования с участием военнослужащих запрещены. Однако есть исключения. «Запрет не касается случаев проведения клинического исследования лекарственного препарата, специально разработанного для применения в условиях военных действий, чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов, — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ юрисконсульт по медицинскому праву, учредитель компании „Факультет медицинского права“ Полина Габай. — Поэтому если вакцина регистрируется в рамках упрощенного порядка в соответствии с постановлением правительства от 03.04.2020 № 441, что вполне логично и обоснованно, то проведение клинических исследований на военнослужащих допустимо, за исключением военнослужащих, проходящих военную службу по призыву».

Люди из уязвимых групп должны участвовать в исследовании, только если больше никто участвовать не может, и их при этом нужно дополнительно защищать.

Но в России людей из уязвимых групп регулярно привлекают и в тех ситуациях, когда есть другие варианты. Так, недавно появилась информация о том, что московский департамент здравоохранения изучает гидроксихлорохин как профилактическое средство для защиты от коронавируса. К участию привлекают московских медицинских работников. Ассоциация организаций по клиническим исследованиям (АОКИ) в открытом письме отмечает, что, возможно, не все они участвуют добровольно. «В АОКИ поступали прямые жалобы персонала клиник на давление со стороны администрации и требования в обязательном порядке зарегистрироваться в программе, — сообщается в письме. — <…> на сайте инициативы приводится отчет о ходе выполнения, согласно которому число согласившихся принимать препарат составляет 75% от всех, кому было предложено участвовать в программе (2439 человек из 3254 по данным на 22.04.2020). Это очень высокий показатель, если иметь в виду риски, связанные с приемом гидроксихлорохина». Сейчас число согласившихся снизилось до 71%.

Обновление. В сообщении, поступившем 9 июня 2020 года в редакцию «Медузы» из Департамента здравоохранения Москвы сказано: «Такая программа действительно проводится, участие в ней принимают медицинские работники. Однако обращаем внимание, что участие строго добровольное, сотрудники медицинских организаций могут покинуть программу в любой момент. Кроме того, их участие контролируется врачами, поэтому может быть приостановлено по медицинским показаниям вне зависимости от желания участника. Ни о каких санкциях для сотрудников и речи быть не может. Подчеркиваем, что решение о том, участвовать или не участвовать в программе, принимает сам сотрудник».

Но что, если человек из уязвимой группы соглашается на исследование добровольно?

Безусловно, встречаются ситуации, когда человек из уязвимой группы не подвергается никакому давлению. Но убедиться в этом бывает довольно сложно (однако необходимо). Более того, сам этот человек не всегда может отдавать себе отчет в том, что в действительности его выбор был ограничен. Об этом, например, в 2011 году писал врач Джек Кулехен в престижном медицинском журнале Annals of Internal Medicine. В 1975 году, когда он был младшим преподавателем в Университете Питтсбурга, заведующий кафедрой предложил ему принять участие в исследовании вакцины от гонореи. Кулехен согласился. «Если учитывать сегодняшние стандарты, можно ли было назвать мое участие добровольным? — писал он 36 лет спустя. — Или тут имело место принуждение? Деньги определенно повлияли на мое решение, но мне кажется, желание впечатлить начальника и быть принятым коллегами сыграло не менее важную роль, если не большую, потому что я понимаю, как тяжело было бы отказать с эмоциональной точки зрения. <…> В ретроспективе очевидно, что обстоятельства были неэтичными».

В 2005 году знаменитый южнокорейский исследователь стволовых клеток Хван Ву-Сук лишился работы (а затем и свободы). Все началось, когда выяснилось, что ученый использовал в исследованиях яйцеклетки, которые ему предоставили две младшие научные сотрудницы университета. Этическая комиссия южнокорейского министерства здравоохранения после расследования заявила, что ученым нужно быть особенно осторожными, когда они привлекают в качестве участников испытания людей, находящихся в зависимом от них положении.

Проблема вторая: препараты испытывают на людях без официального разрешения

Коротко. Департамент здравоохранения Москвы называет «программой профилактики» то, что, судя по всему, является клиническими испытаниями. Участники этой программы мало чем защищены.

Давление может быть не прямым. Если условия должным образом не оговорены, сотрудник может только предполагать, будет ли отказ нести какие-то негативные последствия для него, а согласие — положительные (например, повышение). Поэтому специалисты считают особенно важным убедиться, что выбор таких участников — свободный и информированный, что они защищены. И для этого разрабатывают особые правила, за соблюдением которых необходимо следить независимому экспертному совету. А для этого исследование должно иметь хоть сколько-нибудь официальный статус.

В том числе поэтому, по закону, чтобы провести клинические исследование, нужно получить разрешение Минздрава. Регистрация планируемого исследования с участием людей в общедоступной базе — прямое требование Хельсинкской декларации. Регистрация необходима по нескольким причинам, но одна из главных — чтобы исследование соответствовало этическим принципам, «основанным на Хельсинкской декларации», сказано в ГОСТе. Это должно «защитить права и обеспечить безопасность и благополучие людей».

Один из способов обойти это требование — просто не регистрировать исследование. Точнее, выдать его за что-нибудь другое.

По словам исполнительного директора Ассоциации организаций по клиническим исследованиям Светланы Завидовой, раньше исследования регистрировали и с подобным АОКИ не сталкивалась. Но сейчас ситуация несколько изменилась. И в пример Завидова приводит все ту же инициативу московского департамента здравоохранения. Эта «программа профилактики», как она официально называется, не зарегистрирована как клиническое исследование (хотя слово «исследование» также используется на сайте).

При зарегистрированном клиническом исследовании застраховать жизнь и здоровье участников требует закон — здесь этого нет. «Термин „программа профилактики“ — законодательно не определенное понятие, поэтому участники программы профилактики гидроксихлорохином не имеют правовой защиты, адекватной риску, которому они подвергаются, — указывается в открытом письме АОКИ. — Организаторы не обязаны страховать жизнь и здоровье участников программы профилактики, и нам не известно, чтобы они делали это добровольно».

Что нужно для регистрации?

Для того, чтобы получить разрешение на исследование, компания подает документы: «протокол исследований (протокол — это описанная программа, как оно будет проводиться, какие риски и неудобства несет с собой), „брошюру исследователя“, содержащую данные по безопасности, информированное согласие пациента (это большой документ, который в современных условиях достигает порядка 15–20 и даже больше страниц, где для потенциального участника исследований описывается, каким образом оно будет проводиться) и ряд других документов», — перечисляет Светлана Завидова. Этот пакет документов оценивает Научный центр экспертизы средств медицинского применения и совет по этике при Минздраве. «С одной стороны, оценивается безопасность и возможность применения этого вещества (кандидата в лекарства у человека), — объясняет Завидова. — А совет по этике смотрит, как защищены различные категории пациентов, насколько подробно их информируют — чтобы не были нарушены права».

К медицинским организациям, в которых проводятся исследования, предъявляют отдельные требования. «Клиника должна иметь аккредитацию на проведение клинических исследований, — объясняет в телефонном разговоре руководитель „Университетской клиникой головной боли“, невролог Кирилл Скоробогатых, который неоднократно как врач принимал участие в клинических исследованиях. — Главный исследователь должен соответствовать определенным критериям и иметь определенный сертификат GCP. Такой же сертификат должны иметь остальные члены команды. К нам могут прийти проверки Росздравнадзора, а также EMA и FDA. Также есть контрактные исследовательские организации, которые сильно контролируют проведение исследований. Все наши действия очень регламентированы, есть протокол, и чтобы все точно соблюдать, мы даже наняли специальных людей, которые обеспечивают это».

«Ни одно уважающее себя научное издание не должно принимать публикации, если перед началом проводимого исследования оно не было внесено в общедоступный реестр», — объясняет Светлана Завидова.

«К сожалению, этими требованиями [регистрации клинических исследований] иногда пренебрегают, — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ основатель просветительского фонда „Эволюция“, автор книги „0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия“ и член комиссии Российской академии наук по противодействию фальсификации научных исследований Петр Талантов. — Мы с коллегами оценивали ситуацию на основе небольшой выборки публикаций в российских медицинских журналах, отчет опубликуем в ближайшее время. Проблема в России достаточна серьезна, и речь далеко не о единичных нарушениях».

Проблема третья: ученые бесконтрольно испытывают препараты на себе

Коротко. Сотрудники НИЦ им. Гамалеи привились от коронавируса. Судя по всему, это не очень законно, и не факт, что безопасно.

Сотрудникам Национального исследовательского центра эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи ввели еще не исследованную на людях вакцину от коронавируса. И это тоже не было зарегистрировано как клиническое исследование. Директор центра Александр Гинцбург в интервью агентству «Интерфакс» заявил: «Что касается разработчиков — да, они не столько на себе испытывают, сколько себя защитили, для того чтобы в условиях пандемии дальше они могли заниматься разработкой (…) Все, кто занимается разработкой, соответственно, все защищены».

В законе сказано, что клиническое исследование — это изучение свойств лекарственного препарата в процессе его применения у человека в целях получения доказательств безопасности, эффективности и т. п. Теоретически если этих целей нет, как в НИЦ им. Гамалеи, то и происходящее не клиническое исследование вовсе.

Но не все согласны с тем, что это было законно. Например, Ассоциация организаций по клиническим исследованиям демонстрирует такую позицию в своем открытом обращении. Если произошедшее не было зарегистрировано как клиническое исследование, значит, сотрудники ввели вакцину неофициально. А это, по словам юрисконсульта по медицинскому праву, учредителя компании «Факультет медицинского права» Полины Габай, нарушение регламента: «Все процедуры в лаборатории строго стандартизированы и описаны в СОПах. Фактически невероятно, чтобы сотрудники могли так нарушить регламент. В любом случае я не вижу законных оснований для такого рода испытаний вакцины на сотрудниках вне очерченных рамок законодательства», — объясняет она в письме «Медузе».

Мнения исследователей об этичности экспериментов на себе разнятся. Но, в любом случае, за границей многие о таком своем опыте сейчас стараются не говорить публично, особенно если не было одобрения этического комитета. В первую очередь, чтобы не подвергнуться риску увольнения.

К тому же польза подобных экспериментов не всегда ясна. «Набор ситуаций, когда в них есть смысл, крайне ограничен, — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ Петр Талантов. — Во-первых, эксперимент на единственном участнике в принципе недостаточно информативен, для этого нужно намного больше добровольцев. Так, в случае испытания новых лекарств речь может идти о десятках тысяч пациентов. А для оценки безопасности новой вакцины перед ее регистрацией Всемирная организация здравоохранения рекомендует не менее 3000 испытуемых. Во-вторых, в ситуации, когда один и тот же человек является и тем, на ком проводят эксперимент, и тем, кто его планирует, а затем оценивает результаты, вероятность вольных или невольных искажений особенно высока».

Разве плохо, что ученые исследуют препараты на себе?

Многие столетия ученые проводят опыты на себе (здесь мы говорим именно об одном исследователе, а не группе, в которой может быть своя иерархия, а значит, и уязвимые люди). Это помогло медицинской науке сделать немало прорывов. Например, череда таких экспериментов в XIX веке сильно помогла развитию анестезии.

Но даже когда клинические исследования с участием обычных пациентов стали нормальной практикой, ученые не остановились. Были и особенно запоминающиеся случаи. В 1983 году на собрании Американской урологической ассоциации британский нейрофизиолог Джайлз Бриндли показал собравшимся живой пример того, как может выглядеть эрекция, вызванная инъекцией изучаемых им препаратов.

Запрета на такие исследования нет в международных декларациях и правилах. Однако сами научные организации могут требовать от сотрудников, чтобы те получали разрешение этического комитета на такое исследование. Дело в том, что из-за своего энтузиазма автор может не учитывать некоторые обстоятельства и вероятные последствия, и комитет может его защитить. Тем более, в результате экспериментов случались и смерти. Правда, давно: последним известным нам ученым, умершим из-за опыта над собой, был российский врач Александр Богданов. Он умер в 1928 году после многочисленных переливаний крови.

Проблема четвертая: некоторые исследования теперь можно законно проводить и вовсе без официальной регистрации

Коротко. Правительство существенно облегчило порядок испытания препаратов, уже зарегистрированных для лечения других болезней, если исследуется их действие при ковиде. Некоторым фармацевтическим компаниям это очень на руку.

«Скорость, с которой сейчас выдаются разрешения на исследования [препаратов от COVID-19], удивляет, — говорит Светлана Завидова. — Минздрав действительно выдает разрешения в течение недели, может быть, иногда быстрее. Сейчас в России не проблема получить разрешение на исследование препаратов от COVID-19». Между тем, раньше, по ее словам, разрешение можно было ждать в среднем три месяца.

Как это было

По приблизительным оценкам Завидовой, отказы в России получали около 10% заявок по международным протоколам, то есть для одинаковых исследований, которые одновременно проводятся в разных странах. «Бывало, что пока проводилась экспертиза, пока пытались согласовать условия, уже в других странах закончился набор, и уже нет смысла разрешать здесь», — рассказывает Завидова.

Но, несмотря на облегчение процедуры, сейчас в России зарегистрировано всего 17 клинических исследований лекарств, борющихся с коронавирусом. Для сравнения в США таких исследований 272, в Испании — 116, во Франции — 104.

В действительности, конечно, в России изучается гораздо больше препаратов. И теми неофициальными методами, о которых говорилось выше, и в полном соответствии с новым законодательством. В апрельском постановлении правительства № 441 сказано, что уже зарегистрированный для профилактики и лечения других заболеваний препарат можно исследовать и при ковиде. Достаточно уведомить Минздрав и Росздравнадзор, а затем предоставить отчет в Минздрав. Это названо «малоинтервенционным исследованием».

При испытаниях такого препарата необязательно проводить стороннюю экспертизу этичности и безопасности исследований на людях. Кроме того, в документе сказано, что такие испытания могут лечь в основу изменений в инструкции к препарату. Разумеется, некоторые фармкомпании очень заинтересованы в таких бюрократически не отягощенных испытаниях.

Мировая практика — другая

В США и Канаде считают, что лекарства, которые еще не доказали эффективность при лечении новой коронавирусной инфекции, необходимо использовать, только если пациент участвует в клиническом исследовании.

В США, однако, допускаются исключения. Если нет возможности проводить испытания, а врач все равно решил применить препарат у конкретного пациента, нужно занести данные об исходах в общие регистры, чтобы таким образом делиться опытом с остальными. Но этот подход по-прежнему не считается приоритетным и предлагается, только если нет других вариантов.

К тому же так нельзя провести клиническое исследование, выдав его за что-то другое: результаты нельзя будет использовать с большой для себя выгодой.

В России активно применяют положения апрельского постановления на практике. Например, в Федеральном медико-биологическом агентстве стали изучать мефлохин на пациентах именно на этом основании. «Ощущение такое, что сейчас, в такое смутное время, пандемия вскрывает все нарывы, в том числе в нашей науке», — говорит Светлана Завидова.

Дарья Саркисян

Минздрав и Росздравнадзор за неделю не смогли ответить на вопросы «Медузы», касающиеся клинических исследований в России.