Абсолютно исчерпывающий путеводитель по грудному и искусственному вскармливанию

Какая смесь лучше? Как понять, что молока достаточно? Отвечаем (почти) на все важные вопросы, которые нам прислали читатели

В мае мы спросили у вас, что бы вы хотели узнать о кормлении младенцев. Вы прислали много ужасно интересных вопросов, и мы с экспертами почти на все из них ответили. Получился абсолютно исчерпывающий путеводитель по грудному и искусственному вскармливанию для всех на свете. Приготовьтесь к долгому чтению.

Какие последствия могут быть, если отказаться от грудного вскармливания?

Коротко. У ребенка и матери повысятся риски некоторых заболеваний — но не очень сильно.

Это сложный вопрос, поэтому ответ на него будет длинным. В каждой конкретной ситуации последствия могут быть разными, причем как негативными, так и положительными. Положительные с медицинской точки зрения, правда, встречаются гораздо реже. Поэтому медицинские организации рекомендуют, если есть возможность, выбирать грудное вскармливание. На это есть несколько причин.

У детей на грудном вскармливании реже бывают некоторые болезни и состояния

Это, например:

• острый средний отит;
• заболевания дыхательных путей;
• продолжительная/тяжелая диарея;
• атопический дерматит в первые два года жизни;
• синдром внезапной детской смерти;
• некротизирующий энтероколит новорожденных. При этом заболевании повреждается кишечник — в частности, отмирает его слизистая оболочка, а затем, в некоторых случаях, и другие ткани. Оно возникает преимущественно у недоношенных детей.

Насколько реже?

• Если кормить грудью (лучше не меньше полугода), у детей до двух лет острый средний отит будет встречаться примерно в два раза реже. (Исследования, указавшие на такой вывод, проводились в США и странах Европы). Как часто отит встречается в среднем (вне зависимости от грудного вскармливания), зависит от того, привиты ли дети в этой стране от пневмококка. Если прививают всех, то до двух лет у 42% детей случится как минимум один эпизод острого среднего отита. Если не прививают, то уже к первому году жизни этот показатель будет 62%. В России такая вакцинация есть.
• В Великобритании у детей до девяти месяцев, которых кормили грудью не меньше шести месяцев, заболевания нижних дыхательных путей встречались примерно на треть реже, чем у тех, кого кормили меньше или вообще не кормили. Если говорить конкретно, то 31% тех детей, которых не кормили грудью, и 18-23% детей, которых кормили больше шести месяцев, столкнутся с заболеваниями нижних дыхательных путей.
• В том же британском исследовании продолжительная/тяжелая диарея встречалась в полтора раза чаще у детей, которых кормили грудью меньше шести месяцев, чем у тех, кого кормили больше (9-10% против 6%).
• У детей, которые провели три-четыре месяца исключительно на грудном вскармливании, риск развития атопического дерматита в первые два года жизни ниже на четверть.
• Синдром внезапной детской смерти встречается почти в два раза реже, если кормить грудью два месяца или больше. Точно не известно, как часто синдром внезапной детской смерти встречается в России, однако, по имеющимся данным, это 0,06-2,08 случая на 1000 младенцев, родившихся живыми.

Также есть более скромные данные, указывающие, что у детей, которых кормили грудью, реже развиваются сахарный диабет 1-го типа, воспалительные заболевания кишечника, неправильный прикус и кариес. Возможно, детей на грудном вскармливании меньше беспокоят срыгивания. Кроме того, при кормлении грудью до и во время вакцинации дети испытывают меньше боли.

В случаях многих других заболеваний, а также интеллектуального развития данные о негативном влиянии искусственного вскармливания менее надежные.

Причины не всегда понятны. Если говорить про инфекционные заболевания, в странах с высоким уровнем дохода снижение рисков в основном связано с тем, что с молоком матери ребенок получает антитела (желудочно-кишечный тракт их не уничтожает), а также другие вещества и клетки, вырабатываемые организмом матери. Это помогает бороться с опасными вирусами и бактериями.

Состав молока меняется в зависимости от нужд ребенка, что тоже может способствовать лучшей работе организма.

Но нужно учитывать, что дети, которых не кормят грудью, чаще живут в неблагополучных семьях с низким доходом, их матери чаще курят, и есть другие факторы, которые также могут повлиять на риск развития всех этих заболеваний. Это влияет на результаты исследований. Ученые пытаются скорректировать их с учетом таких обстоятельств, но нельзя с уверенностью сказать, что это получается на сто процентов.

У женщин, кормящих грудью, также ниже риск развития некоторых заболеваний и состояний

Например:

Благодаря грудному вскармливанию матка быстрее возвращается к обычному размеру, и кровотечение после родов не такое сильное.

Есть данные о том, что у тех, кто кормит грудью, ниже риск развития:

• рака молочной железы — каждый год кормления, по разным данным, снижает этот риск на 6-9%. К 74 годам это заболевание в России в среднем диагностируют у одной женщины из 17. Хотя нельзя не упомянуть, что рождение ребенка само по себе на продолжительное время повышает риск развития рака молочной железы, а затем его снижает;
• рака яичников — в среднем на 30%. Это заболевание к 74 годам в России диагностируют у одной женщины из 81;
• рака эндометрия (тела матки) — каждые три месяца вскармливания соответствуют снижению риска на 3% (в среднем к 74 годам в России этот вид рака обнаружат у одной женщины из 43).
• сердечно-сосудистых заболеваний;
• сахарного диабета 2-го типа (однако насколько риск ниже, точно не известно — результаты исследований разнятся).

То есть от грудного вскармливания одни плюсы?

Коротко. Нет, могут быть и негативные последствия.

В США женщине с ВИЧ не рекомендуют кормить грудью, даже если она принимает лекарства и вирус у нее в крови не определяется. В России ВИЧ для кормления грудью тоже считается противопоказанием (хотя если женщина решила не отказываться от грудного вскармливания, у врачей есть рекомендации, как снизить риски для ребенка).

Есть и другие мнения

Всемирная организация здравоохранения и ЮНИСЕФ рекомендуют женщинам, которые принимают антиретровирусную терапию и имеют низкий уровень вируса в крови, не отказываться от грудного вскармливания, потому что плюсов может быть больше. Это особенно актуально для стран с ограниченными ресурсами, где не всегда хватает чистой питьевой воды и переход на смесь несет в себе риск развития других инфекционных заболеваний у ребенка.

Другая ситуация, в которой от грудного вскармливания может быть вред, — если у ребенка есть наследственное заболевание под названием классическая галактоземия. В этом случае употребление грудного молока вызывает тяжелые симптомы.

Постоянная необходимость кормить или сцеживаться может снижать качество жизни женщины, как и ограничения в приеме лекарств. Кроме того, грудное вскармливание может приводить к боли (даже если ребенок правильно захватывает сосок) и маститу. Поэтому выбор всегда делают родители или сама женщина, взвешивая все за и против. Этот выбор не должен быть поводом для осуждения.

Выгоднее ли кормить грудью — непонятно

Расчеты показывают, что в среднем траты на смесь в течение первых двух лет жизни ребенка составляют 6,1% от дохода семьи. Кроме того, детям может требоваться больше медицинской помощи, что тоже не всегда бесплатно.

С другой стороны, само по себе кормление грудью может приводить к потерянному доходу, если государство не оказывает поддержку. В частности, женщины могут получать меньше денег или вообще не работать из-за того, что кормят грудью. Так случается, например, потому что на работе нет условий для использования молокоотсоса (сцеживать молоко в обычном туалете — не очень хорошая идея). В имеющихся исследованиях не сравнивалась такая потеря дохода и дополнительные затраты на смесь, поэтому с уверенностью сказать, в каком случае в среднем теряется больше денег, нельзя.

До какого возраста имеет смысл кормить грудью? А смесью?

Коротко. Грудью — как минимум полгода, а потом с прикормом не меньше года. Смесью — до года.

В основном медицинские организации рекомендуют кормить исключительно грудью как минимум до шести месяцев (основные известные преимущества грудного вскармливания ребенок получает именно в это время). Затем рекомендуется ввести прикорм и продолжать кормление грудью до двух лет (реже — до года). Можно кормить и больше — зависит от желания ребенка и матери. Исследования показывают, что в плане защиты от некоторых заболеваний более продолжительное кормление дает дополнительный положительный эффект, но это наблюдается не всегда.

Конечно, состав молока со временем меняется, но нет момента, после которого молоко превращается в «воду» и не дает вообще никаких питательных веществ. Просто со временем ребенок получает больше полезного из других продуктов, и это становится удобнее и ему, и матери.

Что касается смеси, то, например, в США, Канаде и Великобритании рекомендуют также вводить прикорм примерно в шесть месяцев и увеличивать его объем в рационе. Совсем отказаться от смеси (и перевести ребенка на молоко) предлагается в год. Раньше делать это не стоит: младенцам очень сложно переваривать коровье или козье молоко.

Безопасно ли кормить грудью во время беременности?

Коротко. Обычно да, но нужно выполнять определенные рекомендации.

В целом беременность — это не противопоказание для кормления грудью. Однако женщине в таком случае нужно больше есть, чтобы ресурсов хватало на все. Состав молока при этом несколько изменится, и его объем уменьшится. В результате ребенок сам может отказаться от грудного вскармливания.

Известно, что когда ребенок сосет грудь, стимулируется сокращение матки. Теоретически это может привести к преждевременным родам, если высок их риск. Поэтому в некоторых случаях врач может рекомендовать прекратить грудное вскармливание к 24-й неделе беременности. То же будет, если женщина плохо набирает вес.

Кормление грудью может быть средством контрацепции

Но не всегда

У женщины в этот период просто не происходит овуляция. В то же время в период грудного вскармливания регулярно случаются незапланированные беременности. Это связано с тем, что овуляция в действительности восстановилась. Надежным такой метод контрацепции — его называют методом лактационной аменореи — бывает лишь тогда, когда:

• ребенок исключительно на грудном вскармливании и его кормят по требованию (как минимум каждые четыре часа днем и каждые шесть часов ночью);
• с момента родов прошло не больше полугода;
• через два месяца после родов нет менструаций (а также кровянистых выделений).

Какую смесь лучше выбрать?

Коротко. Для детей до шести месяцев, возможно, обогащенную железом. Какие-то особенные смеси нужны редко.

К сожалению, смеси не могут быть полностью идентичными грудному молоку. «В молоке огромное количество биологически активных компонентов, например, белков, олигосахаридов, разнообразных бактерий, — объясняет аллерголог-иммунолог, доцент Сеченовского университета и Имперского колледжа Лондона Даниил Мунблит, в чей круг научных интересов входит грудное молоко. — Если брать вообще все известные компоненты, то их больше тысячи. Чтобы воссоздать эту среду, нужно ответить на много вопросов: что содержится, у всех ли состав грудного молока одинаков, в каких концентрациях содержатся те или иные ингредиенты, и насколько они действительно важны для развития ребенка (или они просто являются особенностью физиологии данной женщины). Ответов на эти вопросы нет, а на необходимые исследования нужно много денег — десятки или сотни миллионов [долларов]. И если посмотреть на список тех компонентов грудного молока, о которых мы уже знаем, в смесях мы найдем минимальное их количество. (Хотя за последние десятилетия состав и качество смесей улучшились.) И изменить это нет никакой возможности. Даже с технической точки зрения возникает множество вопросов».

«Промышленность учится производить продукты с нужным уровнем чистоты и активности в течение срока годности, — объясняет руководитель группы „Питание и здоровье“ химического концерна BASF в России и СНГ Ольга Бушуева. — Это сложный и долгий путь. Возможно, в будущем смеси еще больше приблизятся по составу к грудному молоку, но вряд ли они будут точно такими же, как минимум потому, что используются другие источники происхождения компонентов».

Сейчас смеси делаются по стандарту. В них входят белки, лактоза, растительные жиры, витамины, минеральные вещества и прочее. Однако производителям разрешается добавлять некоторые компоненты вроде особых кислот, пробиотиков и пребиотиков. На основании этого обычно делаются достаточно громкие заявления о преимуществах конкретной смеси.

«Чаще всего молочные смеси позиционируются как „просто еда“, однако чрезвычайно важно помнить, что это может быть единственным видом пищи, который получает младенец, — объясняет Даниил Мунблит. — Компании делают так: они добавляют какой-то эксклюзивный ингредиент в смесь, говорят, что он есть в грудном молоке и очень важен. И возникает такая ситуация: если действительно доказано, что он настолько важен для здоровья ребенка, он же должен быть тогда во всех смесях. Иначе получается, что дети на других смесях страдают. То есть всех производителей должны обязать добавить этот ингредиент в смеси, и компания, установившая этот эффект, не должна быть против. Или все же заявление должно быть не таким громким». Мунблит и его коллеги выяснили в одной из своих работ, что ситуации, в которых производители выдают желаемое за действительное, довольно часты.

Как отмечает британский комитет ЮНИСЕФ, в действительности еще ни одна компания не доказала превосходство своей смеси над другими. Поэтому организация предлагает менять смесь лишь в том случае, если у ребенка на нее какая-то нежелательная реакция (при этом хорошо бы обсудить такие симптомы с врачом).

«Если у семьи нет каких-либо спецзапросов, то основным критерием [для рекомендации] будет доступность смеси, то есть возможность купить ее в любой аптеке и супермаркете, — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ педиатр детской клиники DocDeti Александра Жуковская, — потому что смеси имеют особенность заканчиваться в самый неподходящий момент (или отсутствие нужной смеси поблизости не позволит родителям спонтанно остаться на даче, продлить отдых и т. д.). Модные смеси с доставкой „напрямую из США и Германии“ в этом плане могут сильно подвести. Но выбор всегда за родителями».

Тем не менее при выборе смеси нужно учитывать несколько моментов.

Возраст

Смеси, которые можно применять с рождения, делаются на основе сыворотки (обычно коровьего молока), казеина в них либо столько же, либо меньше. Давать эту смесь можно до упора. Не существует научных подтверждений тому, что в каком-то возрасте нужно менять смесь на особую, для детей постарше. А вот смеси для детей после шести месяцев ни в коем случае нельзя давать в первые полгода: их сложнее переваривать, потому что в них больше казеина.

Диагностированные заболевания

Аминокислотные смеси (в которых белки разбиты до аминокислот) в основном применяются у детей с диагностированной по всем правилам аллергией на белок коровьего молока. В высокогидролизованных смесях белки расщеплены до более крупных, чем аминокислоты, фрагментов. Они тоже предназначены для детей, у которых есть аллергия на белок коровьего молока, но могут не подходить пациентам с тяжелыми симптомами.

Частично гидролизованные смеси состоят из еще более крупных фрагментов. Использовать их у детей с аллергией на белок коровьего молока нельзя. На данный момент также нет оснований давать их детям с повышенным риском развития аллергии с целью профилактики: убедительных исследований, которые бы показали, что благодаря этому риск снижается, не существует. Это указано и в заявлении Американской академии педиатрии от 2019 года, и в свежем черновике рекомендаций Европейской академии аллергии и клинической иммунологии.

Других вариантов для детей, получающих смесь, при аллергии на белок коровьего молока, можно сказать, нет. Смесь на основе козьего молока вряд ли подойдет: скорее всего, ребенок так же отреагирует на белок, содержащийся в козьем молоке, потому что они похожи. Иногда у детей с аллергией на белок коровьего молока после полугода используют смеси на основе сои. Но у специалистов есть опасения, связанные с тем, что в сое содержатся фитоэстрогены, которые теоретически могут влиять на развитие репродуктивной системы. Еще в таких смесях иногда встречается больше глюкозы, что может вредить зубам. Кроме того, у ребенка при таком состоянии высока вероятность развития аллергии на соевый белок.

Высокогидролизованные смеси иногда предлагается использовать у детей, если им больше ничего не помогает при коликах (хотя это, скорее, от отчаяния: надежных доказательств эффективности в этом вопросе нет). Если на какой-то другой смеси написано, что она устраняет или облегчает колики, то надо понимать: хороших оснований для таких утверждений не существует.

Смеси, которые используют у детей с рефлюксом, рекомендуется покупать только после консультации с врачом. Это могут быть более густые смеси, которые применяются вместе с некоторыми другими методами. Также в этих случаях могут рекомендовать высокогидролизованные или аминокислотные смеси. «Это связано с тем, что упорные срыгивания могут быть одним из проявлений АБКМ [аллергии к белкам коровьего молока], и гидролизат в этом случае используют как пробную терапию», — объясняет Александра Жуковская. Если состояние ребенка улучшилось, значит, вполне вероятно, дело в аллергии.

Безлактозные смеси нужны детям с довольно редким для младенцев состоянием — непереносимостью лактозы, связанной с врожденным дефицитом фермента лактазы. Такое состояние в худшем случае бывает у одного младенца из 60 тысяч. Диагноз должен ставить врач. Хотя некоторые эксперты считают, что детям с непереносимостью лактозы не следует давать такие смеси, потому что там остается немного этого сахара. В качестве выхода предлагаются соевые смеси.

Что касается низколактозных смесей, эксперты затрудняются в ответе на вопрос, в каких случаях их назначают. «Конкретные показания к назначению низколактозной смеси мне не попадались, — пишет педиатр Александра Жуковская. — И в своей практике мне еще не приходилось ее никому рекомендовать».

Считается, что в смесях для недоношенных детей должно быть больше белков молочной сыворотки по отношению к казеину, чем в других. Также из-за увеличенных потребностей ребенка в питательных веществах в них добавляют больше кальция и других важных компонентов. Однако пока нет хороших данных, которые бы указывали на существенные преимущества такого подхода.

Состав

Есть мнение, что смесь, особенно для ребенка старше полугода, должна быть обогащена железом. «Ведущие организации мира не пришли к консенсусу насчет того, сколько железа должно быть в смеси, — пишет Александра Жуковская. — Нужно иметь в виду, что здоровым детям до шести месяцев обычно достаточно железа, которое они получают с грудным молоком или [любой] смесью. После полугода появляется необходимость в дополнительном поступлении железа с пищей».

В одной из рекомендаций по этому поводу сказано, что лучше выбирать смесь с шестью миллиграммами железа на литр, в другой — что это, вероятно, нужно только детям старше полугода. В соответствии с российским техническим регламентом гарантированно такими будут смеси для детей старше шести месяцев. Для детей младше — не обязательно.

Что касается пальмового масла, то медицинские организации не видят причин его избегать.

Можно ли менять детскую смесь сразу, а не постепенно?

Коротко. Да, но лучше не надо.

«Наверное, нет одного единственно верного способа перейти со смеси на смесь, — пишет педиатр Александра Жуковская. — Но, по возможности, лучше вводить новую постепенно: сначала заменить одно кормление и посмотреть на реакцию ребенка. Если смесь на основе белка коровьего молока заменяется аналогичной смесью другой марки, то внезапное появление аллергических реакций маловероятно. Главное — помнить, что новая смесь может повлиять на цвет, консистенцию и запах стула. Если такое происходит, не надо в ужасе искать третью смесь, подозревая, что с ребенком снова что-то не так». Иногда из-за возникших обстоятельств ребенок резко переходит на другую смесь или с грудного молока на смесь. «Во всех этих случаях малыши, как правило, быстро адаптируются к новым условиям», — объясняет Александра Жуковская.

По словам педиатра, обычно в замене смеси из-за симптомов вроде повышенного газообразования или беспокойства ребенка нет необходимости. В большинстве случаев дело в обычных коликах. «Поэтому если у родителей есть подозрения, что с малышом что-то не так, то лучше идти к педиатру и разбираться, — пишет Александра Жуковская. — <…> Если дискомфорт и беспокойство малыша связаны с заболеванием, то врач назначит лечение. В этом случае могут понадобиться лечебные смеси, но лучше не принимать такие решения самостоятельно. То, что родителям кажется запором или частым срыгиванием, может оказаться как абсолютной нормой, так и симптомом заболевания».

Можно сделать смесь дома?

Коротко. Нет.

Делать смеси дома самостоятельно категорически не рекомендуется: это может навредить ребенку из-за недостатка или избытка каких-то компонентов. «Специалисты [при производстве смесей] тщательно отбирают и контролируют используемые компоненты, многие из которых недоступны конечным потребителям, — объясняет Ольга Бушуева. — Доступность компонентов, необходимость их тщательного контроля и аккуратного дозирования являются основными препятствиями для приготовления подходящей смеси дома». В качестве примера Бушуева приводит ситуацию, когда в смесь нужно добавить 0,5 грамма одного из компонентов: «Как мама дома может взвесить такое количество — 0,5 грамма? — говорит эксперт. — Как она может гарантировать, что не ошибется? Как можно гарантировать, что все правильно перемешается? У производителей детского питания хорошо оснащенные лаборатории, которые способны правильно посчитать нужную дозировку для производства, плюс, конечно, вес ингредиентов больше на производственную партию. Кроме этого, производители еще проводят испытания готового продукта, чтобы проверить активность обогащающих компонентов».

Правда, что смесью легко перекормить ребенка?

Коротко. Это правда возможно, но есть способы так не делать.

Считается, что смесью в бутылочке правда можно перекормить, в отличие от ситуации, когда ребенок получает грудное молоко из естественного источника. Поэтому, когда вы кормите из бутылочки, важно обращать внимание на признаки сытости. Американская академия педиатрии указывает на такие — ребенок:

• часто прерывает прием пищи;
• не обращает внимания на бутылочку;
• выплевывает еду;
• закрывает рот;
• отворачивается;
• много двигается и легко отвлекается;
• сосет медленнее или вообще засыпает.

Не стоит подпирать бутылочку так, чтобы ребенку сложно было прекратить есть. Не стоит заставлять его съесть все.

Правда ли, что ребенку на искусственном вскармливании не нужны дополнительные витамины?

Коротко. Нет.

«Рекомендации по приему витамина D в разных странах существенно отличаются, — пишет Александра Жуковская. — Мы опираемся на Национальную программу [„Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции“], и там указаны профилактические дозы витамина D для всех детей вне зависимости от вида вскармливания. Сколько бы малыш ни ел смеси, он не получит рекомендованное в РФ количество витамина D из нее».

По словам Александры Жуковской, детям с факторами риска железодефицитной анемии может понадобиться прием дополнительного железа, а вот другие витамины и минеральные вещества доношенным здоровым детям на искусственном вскармливании обычно не требуются.

ТРЕТЬ ТЕКСТА ПОЗАДИ! ПОРА ПЕРЕДОХНУТЬ! (НУ, ПОСТАРАТЬСЯ)

Сыграйте в игру от ведущих подкаста «Сперва роди» — они решили поставить вас на свое место и выбрали несколько ситуаций, в которых оказывались, став родителями. Попробуйте выдержать все испытания и сохранить хорошее расположение духа у себя и ребенка. Помните, что, как и в жизни, правильных ответов в этой игре нет, а все события наступают с определенной вероятностью — иногда ваш ребенок засыпает от колыбельной, а иногда нет. С этим можно только смириться.

Что делать, если молока слишком много?

Коротко. Найти причину, подождать и/или уменьшить стимуляцию груди.

С врачом можно попытаться выявить причину избыточного производства молока: иногда на нее можно повлиять. Например, заменить лекарство, которое принимает женщина и которое приводит к таким последствиям. Или скорректировать заболевание щитовидной железы. Нередко бывает, что организм привыкает к запросам ребенка, и в течение нескольких недель начинает вырабатываться нужный объем молока.

Но пока этого не произошло, важно позаботиться о ребенке: слишком сильный выброс молока может мешать ему есть. Поэтому врачи дают такие рекомендации:

• Кормите ребенка в таком положении, при котором ему легче справиться с потоком, — держите вертикально, отклонитесь назад или лягте. Также важно поддерживать грудь или надавить двумя пальцами около соска, чтобы молоко текло медленнее.
• Позвольте ребенку прерывать кормление и срыгивать.
• Перед кормлением можно немного сцедить молока вручную, чтобы не было такого давления. Но в целом сцеживаний в такой ситуации лучше избегать.
• Если чувствуете дискомфорт, прикладывайте холод.
• Кормите только одной грудью, а ко второй прикладывайте не раньше, чем через три часа. Это часто приводит к тому, что невостребованное молоко в груди дает сигнал организму — «нужно сократить выработку молока».

Что делать, если молока слишком мало?

Коротко. Часто и правильно прикладывать ребенка к груди.

Для начала нужно понять, действительно ли молока мало. Нередко у женщин бывают такие опасения, но на самом деле ребенок получает все, что ему необходимо. Например, в первые дни новорожденному будет достаточно всего лишь чайной ложки молозива во время каждого кормления.

Чтобы понять, хватает ли ребенку молока, нужно:

• вместе с врачом следить за весом и ростом ребенка. В первые три—пять дней дети в любом случае обычно теряют в весе (около семи процентов массы тела). К концу первой или второй недели все возвращается. Если теряется больше 10% или вес не возвращается, это повод подумать о недостаточном количестве молока;
• следить за тем, как часто ребенок мочится. К пятому дню жизни он должен мочиться не меньше шести-восьми раз в сутки.

Бывает, что в действительности ребенок ест меньше не потому, что молока мало, а потому, что у него укороченная уздечка языка. То есть его язык менее подвижен, и из-за этого ребенок хуже сосет. Это лечится подрезанием уздечки.

Если молока действительно мало, тому может быть много причин — иногда устранимых, иногда нет, — но в целом при правильном подходе у большинства женщин в конце концов налаживается процесс производства молока. Обычно для этого хватает правильного и частого прикладывания младенца к груди: в первые недели это делается 8-12 раз в сутки (а в первые дни и того чаще). Если обстоятельства складываются так, что вы не кормите ребенка в привычное время, пользуйтесь молокоотсосом.

Если ничего не помогает, врач может назначить лекарства, которые теоретически способны усилить лактацию. Однако делается это только в крайнем случае из-за возможных нежелательных реакций, которые эти препараты вызывают. Кроме того, в России это связано с определенными бюрократическими сложностями.

Есть немало биологически активных добавок и других пищевых продуктов, которые продвигаются как хорошие средства для стимуляции лактации. Однако на сегодняшний день нет достаточных доказательств эффективности ни для одного из этих средств. С доказательствами безопасности тоже проблемы.

Когда ребенка нужно докармливать смесью?

Коротко. Когда ему не хватает молока или кормить только грудью неудобно.

Возможно, пока женщина налаживает грудное вскармливание, в какой-то момент потребуется докармливать ребенка смесью. Это решение принимается вместе с врачом.

Также бывает, что женщине удобнее заменить одно или несколько кормлений на кормление смесью. В этом случае со временем у нее уменьшится количество молока. Однако делать это в первые несколько недель жизни ребенка не рекомендуется.

Можно ли кормить ребенка чужим молоком?

Коротко. Да, но при определенных условиях (поэтому для России ответ, скорее, «лучше не надо»).

Если у матери нет возможности кормить ребенка грудью или имеющегося молока не хватает, но при этом не хочется использовать смесь, донорское молоко — хороший вариант. Правда, сделать это по всем правилам в России очень сложно. По различным рекомендациям, донорское молоко должно быть проверено на опасные бактерии, пастеризовано, а женщина-донор проверена на некоторые заболевания, которые могут передаваться через молоко.

Соответственно, покупать молоко в интернете не рекомендуется (но если очень хочется, то вот как снизить риски). Тем более что кроме инфекционных опасностей есть еще и вероятность того, что в грудное молоко добавят воду или коровье молоко. Однако консультант по грудному вскармливанию GMS Clinic и детской клиники DocDeti Екатерина Локшина отмечает, что при неформальном обмене грудного молока материальная заинтересованность исключается. Это теоретически должно исключить ситуации с добавлением в молоко чего бы то ни было.

Лучший источник донорского молока — специальные банки. К сожалению, в России их всего три (в Москве, Челябинске и Уфе), и они доступны лишь пациентам тех медицинских организаций, в которых находятся.

Еще один вариант, к которому иногда прибегают, — когда другая женщина непосредственно кормит ребенка грудью. Здесь сохраняются все те же риски: даже если речь идет о близком человеке, он также может иметь инфекционные заболевания и не знать об этом. А в случае прямого кормления нет даже теоретической возможности пастеризовать молоко.

Правда, что кормить из бутылочки опасно?

Коротко. В целом нет, но лучше соблюдать кое-какие правила.

Если не кормить ребенка грудью, то можно использовать разные средства для того, чтобы доставить еду в рот. Это бутылочки, шприцы, ложки, специальные кружки для кормления, пипетки и дополнительные системы кормления. Обычно применяются бутылочки. Но чтобы их безопасно использовать, нужно следовать некоторым правилам:

• в бутылочке только смесь или вода (никаких соков и сладкого молока);
• если ребенок засыпает с бутылочкой во рту, ее нужно убрать;
• когда после шести месяцев вы даете ребенку какую-то жидкость, которая не является грудным молоком, лучше использовать открытую кружку. А в год вообще рекомендуется отказаться от бутылочки и поить ребенка только из кружки.

Шприцы, ложки, пипетки, дополнительные системы кормления и кружки для кормления в основном используются тогда, когда бутылочка может привести к негативным последствиям. Например, если вы кормите новорожденного ребенка грудью и также докармливаете, первые недели лучше обходиться без бутылочки. Дело в том, что ребенок делает разные движения, когда сосет грудь и когда ест из бутылочки, причем сосание груди — более сложное дело. Чтобы он не запутался и привык к тому, как сосать грудь, рекомендуется использовать совсем непохожие емкости, если нужно дать ему молоко или смесь.

Какие лекарства можно принимать, если кормишь грудью?

Коротко. Каждый раз нужно смотреть в специальной базе или инструкции.

На самом деле кормящей женщине можно использовать не так мало лекарств (в том числе местных анестетиков и вакцин): часть из них не попадает в молоко, часть попадает в очень маленьком количестве, которое считается безопасным для ребенка. Но все же какие-то препараты противопоказаны: например, некоторые лекарства, используемые при лечении онкологических заболеваний. Средства на основе трав рекомендуется использовать как минимум с осторожностью: их состав плохо изучен, при этом там могут быть довольно опасные вещества.

Если вам нужно принимать какой-то препарат, который проникает в молоко, но в целом считается безопасным для ребенка, лучше, чтобы это было лекарство короткого действия, а не длительного. Тогда его советуют принимать сразу после кормления. А если препарат действует долго, то рекомендуется принимать его перед самым продолжительным периодом сна у ребенка.

К сожалению, далеко не для всех лекарств есть достаточно данных, которые позволяли бы с уверенностью говорить, что препарат точно безопасен. Поэтому обычно решение принимается вместе с врачом. Кстати, имеющуюся информацию о безопасности препарата, в том числе растительного, можно найти в нескольких местах:

Государственный реестр лекарственных средств

В нем можно найти официальные инструкции с последними обновлениями.

Как там лучше искать

Мы сразу приносим извинения за такой непростой алгоритм, но более надежного источника свежих инструкций, чем Государственный реестр лекарственных средств, в России нет, а там все устроено не очень дружелюбно по отношению к пользователю.

Лучше всего искать в полях МНН или «Торговое наименование».

МНН — это международное непатентованное название, то есть действующее вещество, например, ибупрофен или парацетамол. Торговое наименование — это коммерческое название препарата.

Например, у препаратов с коммерческими названиями «Нурофен», «Фаспик» и «МИГ» одно действующее вещество — ибупрофен. У препаратов «Эффералган» и «Панадол» это парацетамол.

Нажмите на нужное лекарство, а затем на кнопку «Показать инструкции»

«Показать инструкции» — это седьмая строка. Инструкции время от времени меняются, но в реестре сохраняются все версии, а также документы, в которых утверждены определенные правки. Поэтому слева вверху нужно нажать «Электронный образ» и выбрать последний. Там будут либо последние правки, либо последняя версия инструкции. Если это правки и в них нет ничего про лактацию, то выбирайте предыдущий «электронный образ» — и так до тех пор, пока не увидите документ, в котором упоминается лактация. Обычно в инструкции про нее пишут в разделе «Противопоказания», «С осторожностью» или «Применение при беременности и в период грудного вскармливания». Но она может упоминаться и в других разделах.

Англоязычная база LactMed

Там можно проверить на совместимость с грудным вскармливанием не только лекарства, но и некоторые другие вещества. Правда, в этой базе нельзя найти многие препараты, которые используются преимущественно в странах бывшего Советского Союза и не смогли доказать свою эффективность и безопасность в остальном мире.

Среди других баз, которыми пользуются специалисты, — e-lactancia и Drugs.com.

А курить можно? А пить кофе?

Коротко. Курить лучше бросить совсем, кофе пить поменьше.

В молоко из-за курения проникают вредные вещества, поэтому лучше бросить. Но если не получается, это не значит, что нужно отказываться от грудного вскармливания: считается, что польза от него все же перевешивает — и лучше кормить, чем не кормить. Достоверной информации про электронные сигареты пока нет, но теоретически из-за них в молоко тоже могут проникнуть небезопасные вещества. Однако и в этом случае кормление грудью рекомендуется продолжать. В любом случае не стоит курить при младенце, а также дома и в машине (даже если в данный момент ребенка там нет).

Также лучше ограничить кофеин. Насколько — сложный вопрос. Британская Национальная служба здравоохранения рекомендует употреблять не больше 200 миллиграммов кофеина в день (это пара кружек растворимого кофе). Американская академия педиатрии советует употреблять не больше трех чашек кофе в день. По данным базы LactMed, 300-500 миллиграммов кофеина (то есть три-пять чашек кофе) не должны навредить. Однако некоторые дети (особенно недоношенные и новорожденные) становятся раздражительными и плохо засыпают даже после такой небольшой дозы. Со временем эта чувствительность может пройти.

Что можно есть, когда кормишь грудью?

Коротко. Более-менее все — за редким исключением.

К сожалению, в России популярно представление о том, что кормящая женщина должна быть на какой-то особой диете. А если у ребенка появляется сыпь, то диета должна стать еще более строгой. В подавляющем большинстве случаев это не имеет смысла и, например, не предотвратит развитие аллергии. Рацион матери не всегда влияет на проявления пищевой аллергии у ребенка. Часто пищевую аллергию путают с атопическим дерматитом, хотя они бывают связаны не так часто.

Если же врач (именно врач) диагностировал у ребенка пищевую аллергию на конкретный продукт (аллергии на все сразу не бывает), то есть несколько вариантов, которые могут сработать:

• совсем исключить этот продукт из рациона матери,
• уменьшить его количество,
• ничего не делать,
• если аллергия на молоко или яйца, есть только те продукты, в которых эти ингредиенты обработаны при высокой температуре.

Как лучше — ясно далеко не всегда, и это может зависеть от вида и тяжести аллергических реакций. Поэтому в каких-то случаях врач предложит экспериментировать. Конечно, надежнее всего исключить продукт, но от этого может страдать качество жизни матери. Кроме того, она может лишиться важной для здоровья группы продуктов. При этом нужно понимать, что если женщина ограничивает себя в еде и недополучает важные питательные вещества, ребенок все равно какое-то время получает все необходимое — просто усугубляя дефицит, который есть у матери.

При коликах, если ничего больше не помогает, можно на время ограничить рацион матери, убрав частые аллергены (молочные продукты, яйца, орехи, арахис, пшеницу, рыбу, ракообразных, сою) или хотя бы только молочные продукты. Однако доказанной эффективности у такого подхода нет.

Из того, что действительно желательно ограничить в рационе всех кормящих матерей, есть разве что рыба и морепродукты с высоким содержанием ртути. Но они довольно редко встречаются в России: это, например, королевская макрель, марлин, большеглазый тунец, акула и рыба-меч.

В остальном кормящей матери нужно соблюдать все те же рекомендации, что и любому другому среднестатистическому человеку: больше овощей, фруктов, рыбы, меньше красного мяса и сладкого. Не нужно бояться острой пищи, продуктов с резким вкусом (вроде чеснока) — дети обычно не против изучать новое. Если же вы замечаете, что ребенок чаще плачет или ведет себя беспокойно после того, как вы едите какой-то конкретный продукт, попробуйте на время исключить его из рациона: дело не в аллергии, но такая чувствительность встречается. Если поведение не изменится, значит, дело в чем-то другом.

В первые полгода женщина должна съедать где-то на 330 килокалорий в день больше, чем когда она не кормила грудью и не была беременна, а в следующие полгода — на 400 килокалорий больше. Кормящей женщине требуется не только больше энергии, но и больше витаминов, а также минеральных веществ. Для того чтобы получать все необходимое, рекомендуется просто больше есть. В крайнем случае врач может назначить специальные препараты.

Если женщина заболела, ей можно кормить грудью?

Коротко. За редким исключением да. Иногда нужны дополнительные меры предосторожности.

Не так много инфекционных заболеваний передается с молоком: это, например, ВИЧ-инфекция, если женщина не принимает лекарства, болезнь, вызванная вирусом Эбола и бруцеллез. Более того, с молоком передаются антитела, которые помогают защититься от вирусов и бактерий. Так что главная опасность, если женщина болеет, — это близкий контакт, при котором может передаться заболевание, распространяющееся воздушно-капельным путем. И поэтому заболевшим женщинам рекомендуют мыть руки с водой и мылом перед тем, как прикоснуться к ребенку или тем предметам, которые он может потрогать, надевать маску во время кормления (вот как делать это правильно) либо сцеживаться с тем, чтобы ребенка кормил кто-то другой (так, например, рекомендуют делать при активной форме туберкулеза до тех пор, пока человек опасен для окружающих).

Если у женщины герпес или сифилис и высыпания есть на груди, ребенка лучше не кормить грудью.

Если у женщины гепатит B, то ребенка тоже можно кормить грудным молоком, но в первые 12 часов после рождения его нужно привить от этого заболевания (и затем закончить курс вакцинации). Если у женщины есть трещины на сосках и ареолах и существует риск, что ребенок заглотит немного крови (через которую передается вирус гепатита B), американские Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют временно прекратить грудное вскармливание. Все то же касается гепатита C. Кроме вакцинации: от гепатита C нет прививок.

При мастите также можно кормить грудью.

Почему у молока может быть разный цвет?

Коротко. Потому что женщины разные и обстоятельства тоже разные.

«Молоко бывает очень разное по цвету не только у разных женщин, но даже и у одной женщины, — пишет консультант по грудному вскармливанию Екатерина Локшина. — Цвет молока и состав меняется в зависимости от срока лактации, от времени суток, от состояния ребенка, от лекарств, которые пьет мама, или от состояния ее здоровья».

Например, молозиво обычно желтоватое, но может быть прозрачным, белым или какого-то другого цвета. В процессе сцеживания, если молока накопилось много, можно заметить изменение в цвете молока. В частности, это связано с неравномерным распределением жиров.

Кроме того, замороженное и размороженное молоко может изменить цвет. Это нормально. «Единственное, что может насторожить, — если цвет существенно изменился, стал слишком темным или приобрел какой-то совсем не присущий молоку оттенок, но такое случается редко», — пишет педиатр Александра Жуковская.

Нужно кормить строго по часам или по требованию ребенка?

Коротко. Лучше по требованию.

Всемирная организация здравоохранения, как и другие медицинские организации, рекомендует кормить ребенка по требованию. Правда, предполагается, что со временем он установит для себя какое-то расписание.

Обычно в первые полгода ребенок ест каждые два-четыре часа, а в первый месяц жизни и того чаще. Однако некоторые дети могут много спать и поэтому есть меньше, чем им необходимо. В таком случае рекомендуется их будить. В первые недели — через четыре часа после начала последнего кормления.

Чтобы понять, что ребенок хочет есть, не нужно ждать, пока он заплачет: плач — признак того, что желание есть уже довольно сильное. Поэтому нужно обращать внимание на такие признаки — ребенок:

• тянет руки ко рту и сосет кулаки и пальцы;
• выглядит беспокойным;
• интенсивно дергает конечностями;
• начинает гулить;
• поворачивает голову и открывает рот.

Иногда возникает такое ощущение, что ребенок ест постоянно. Это нормальная ситуация, и перекормить ребенка на грудном вскармливании нельзя. «Каждая кормящая мать однажды ходила с ребенком на руках в туалет, — пишет Екатерина Локшина. — Мне кажется, некоторые дети после рождения продолжают жить, как будто они все еще в животе — так много им нужно тесных объятий, мерных покачиваний и постоянно поступления пищи. Это может быть довольно энергозатратно для некоторых женщин, особенно если у них были определенные ожидания того, как должна выглядеть их жизнь после родов. Но есть и хорошие новости: этот период всегда заканчивается. По мере взросления малышей уже больше интересует мир вокруг и что-то кроме мамы. Мне кажется более правильным дождаться, когда ребенок сам перерастет эту фазу симбиоза с мамой, нежели насильно отрывать его. И еще, хорошо бы женщине не оставаться один на один с ребенком в этот период, когда эмоциональные и физические нагрузки так велики».

Как правильно прикладывать ребенка к груди?

Коротко. Так, чтобы сосок был глубоко во рту младенца.

Если коротко, то нужно сделать так:

1. Поместите ребенка рядом с собой так, чтобы его голова была на одной линии с телом. Специальные длинные подушки («для беременных») могут очень пригодиться.
2. Поддержите грудь четырьмя пальцами, а большой положите сверху и немного сожмите — так она примет форму, более удобную для захвата.
3. Прикоснитесь соском к нижней губе ребенка или приложите его подбородок к груди. В результате он должен открыть рот (может быть, не с первого раза).
4. Как только рот откроется широко, нужно быстро (но аккуратно) поднести ребенка к груди так, чтобы он захватил сосок и максимум ареолы, то есть не нужно делать так, чтобы верхняя или нижняя губа оказалась прямо около соска. Причем к ребенку не надо наклоняться — надо двигать его. При правильном прикладывании рот оказывается раскрыт примерно на 120°, язык касается груди, нижняя губа вывернута, щеки округлены, а нос и подбородок находятся к ней довольно близко или вообще прикасаются. Продолжительных болезненных ощущений при правильном прикладывании быть не должно. Также сосок после кормления не должен выглядеть сжатым. Некоторым детям нужна тренировка, чтобы привыкнуть все делать правильно. Если вы чувствуете боль дольше, чем первую минуту, или если ребенку уже больше недели, что-то идет не так.
5. Если с первого раза у ребенка не получилось захватить грудь правильно, отстраните его. Для этого нужно скользнуть пальцем вдоль груди в рот и надавить на нее или аккуратно засунуть в рот ребенка палец. Если просто попытаться отстранить ребенка, может быть больно.

Чтобы узнать больше, можно, например, почитать советы на русском или на английском с картинками.

Если у женщины втянутый сосок, это не противопоказание к кормлению грудью. Но если кормление не удается наладить, можно прямо перед прикладыванием ребенка применить молокоотсос, чтобы вытянуть сосок. Или, если ничего не работает, использовать тонкие защитные накладки на соски.

При желании и возможности можно обратиться за помощью в налаживании грудного вскармливания к консультанту

Когда это делать?

Отвечает Екатерина Локшина: «Здесь правила такие же, как и со всеми другими консультантами, юридическими, психологическими, финансовыми. Когда уже нет сил самостоятельно искать информацию, или нет на это времени, или вы плохо воспринимаете письменный текст, а лучше на слух, или же, когда вам показывают и вы тут же это делаете сами. Когда вам нужна поддержка, когда чувствуете, что застряли и ходите по кругу, когда нужно обрести больше уверенности. Теоретически человек может разобраться во всем самостоятельно, но зачастую прогресс намного быстрее, когда в этом обучении есть помощник».

Нужно ли готовить грудь к кормлению уже во время беременности?

Коротко. Нет.

Готовить грудь к кормлению каким-то специальным образом во время беременности не нужно. «Одно время были такие рекомендации — натирать соски махровым полотенцем для их „загрубления“, но никакого научного объяснения за этим советом не стоит, а скорее общее непонимание сути процесса сосания груди ребенком, — объясняет Екатерина Локшина. — При хорошем прикладывании сам сосок находится так далеко во рту ребенка, что к нему практически ничего не прикасается, а все воздействие приходится на ареолу или даже область за ней. Поэтому к кормлению лучше всего готовить не грудь, а голову: собирать как можно больше информации о том, как это происходит, где можно получить адекватную помощь».

Локшина также советует посещать материнские группы поддержки до родов, где можно увидеть женщин и их детей в процессе грудного вскармливания. По словам специалиста, это потом снимет очень много страхов.

Какие бывают последствия грудного вскармливания для женщины?

Коротко. Может быть больно.

Кроме тех положительных долгосрочных последствий, о которых мы писали в самом начале, у женщины грудное вскармливание может вызвать и негативные краткосрочные (хотя в действительности их не так много, как принято думать). Вот основные проблемы, о которых часто говорят:

Боль

• Из-за травмы соска

Такое бывает, если ребенок захватывает грудь неправильно. В результате появляются ранки, трещины, синяки и даже волдыри. Одной из причин может быть укороченная уздечка языка.

Или ребенок постарше может просто кусать сосок. Есть несколько способов этого избежать. Ребенок не может укусить, пока сосет грудь, потому что его язык закрывает нижний ряд зубов. Поэтому как только ритмичные сосательные движения прекращаются, уберите грудь. Если ребенок все-таки укусил, Американская академия педиатрии рекомендует отстранить его и сказать «нет» (без лишней агрессии). И повторять так каждый раз.

При использовании молокоотсоса тоже могут возникнуть проблемы. По словам специалиста по грудному вскармливанию, акушера-гинеколога, эксперта Philips Avent Виктории Казанцевой, женщины часто неправильно прикладывают воронку молокоотсоса к груди, в результате чего сосок оказывается расположен в воронке неправильно. «Это может причинять женщине боль и травмировать молочную железу, — говорит эксперт. — Сосок нужно расположить строго в центре воронки молокоотсоса». Еще одна проблема, о которой говорит Виктория Казанцева, — женщины убирают воронку молокоотсоса от груди при включенном приборе. «Это чревато травматизацией соска, — объясняет врач. — Убирать воронку от груди можно только после выключения молокоотсоса».

Если соски травмированы, можно использовать антибактериальную мазь, чтобы не развилась инфекция. Прикрыть соски лучше неприлипающей повязкой, чтобы не нужно было потом отрывать сосок от бюстгальтера или этой самой повязки. Масло с витамином E использовать нельзя: это может навредить ребенку.

• Из-за мастита

Мастит — это воспаление, которое развивается в какой-то части груди. Это болезненное состояние, при котором поднимается температура, появляется покраснение и уплотнение в груди. Так бывает, если возник застой молока или есть плохой отток. В каких-то случаях воспаление возникает из-за бактерий (тогда могут понадобиться антибиотики), в каких-то — нет (и тогда достаточно обезболивающих, холодных компрессов и полного опустошения груди). «Если женщину беспокоят застои или нагрубания, сначала необходимо сцедить грудь до облегчения, и только после этого приложить охлажденную термонакладку», — говорит Виктория Казанцева.

«Самая частая проблема, связанная с лактацией, — это застой молока, ситуация, когда один или несколько протоков не опорожняются по какой-то причине, там накапливается молоко и присоединяется воспаление, — пишет Екатерина Локшина. — В большинстве случаев женщина почувствует, что какая-то зона в груди более плотная и болезненная, грудь в этом месте может покраснеть. Чаще всего эта ситуация разрешается самостоятельно, без помощи врача. Достаточно наладить отток молока из застоявшейся доли». Если через сутки лучше не стало, нужно обратиться к врачу. «Здесь, конечно, основная трудность в том, чтобы доктор не боялся лактирующей груди и не предлагал сразу же прекратить лактацию или болезненные расцеживания, — объясняет Екатерина Локшина. — Гинеколог, терапевт, хирург или маммолог, поддерживающие грудное вскармливание, помогут справиться с маститом, не отлучая ребенка от груди».

• Из-за других причин

Например, спазма сосудов соска. Сосок при этом не только болит, но и меняет цвет. Такое бывает и как реакция на холод. Боль также возникает, если на соске —грибковая инфекция. Если что-то идет не так и самостоятельно справиться не получается, обратитесь к врачу.

Потеря интереса к сексу

Во время кормления грудью такое действительно может случиться. На это есть множество причин. Одна из важнейших — усталость родителей маленького ребенка. Однако нет данных, которые бы указывали на то, что после кормления грудью эта часть тела перестает быть чувствительной к ласкам партнера или партнерши.

Форма груди

Форма груди не зависит от того, кормят ею или нет. К тому, что у груди изменится внешний вид и она станет менее подтянутой, приводят сама по себе беременность, возраст, курение, избыточный вес и похудение.

УСТАЛИ? А ВПЕРЕДИ ЕЩЕ КОЕ-ЧТО ИНТЕРЕСНОЕ. ЛАДНО, СДЕЛАЕМ ПЕРЕРЫВ НА КОТИКОВ

Как правильно хранить грудное молоко?

Коротко. В холодильнике или морозильной камере. Сцеживать молоко нужно, соблюдая все правила гигиены.

Чтобы молоко не пропало во время хранения, нужно соблюдать несколько правил (кажется, наиболее полная и доступная инструкция есть у американских Центров по контролю и профилактике заболеваний):

1. При сцеживании не пренебрегать гигиеной. Для этого помойте руки с мылом правильно — в крайнем случае можно использовать антисептический гель (грудь и соски мыть или дезинфицировать не надо). Если вы используете молокоотсос, он должен быть стерилизован. «[Иначе] остатки молока на мелких деталях создадут прекрасные условия для роста и развития бактерий, — объясняет эксперт Philips Avent Виктория Казанцева. — Перед каждым применением молокоотсоса его необходимо разобрать и простерилизовать все части, которые соприкасаются с молоком». Емкости для хранения молока должны плотно закрываться, быть предназначенными для контакта с едой и тоже стерилизованы.
2. Если вы пользуетесь молокоотсосом, прочтите инструкцию. По словам Виктории Казанцевой, пропуск именно этого этапа чаще всего приводит к проблемам. Если в молокоотсосе можно выбрать режим, начните с режима стимуляции или просто не самого интенсивного, иначе это может вызвать боль и повредить сосок. «Если во время использования молокоотсоса женщина чувствует боль или на молочной железе появляются маленькие синяки, возможно, выбран слишком интенсивный режим сцеживания», — объясняет Виктория Казанцева. Не всегда молоко появляется сразу, поэтому, если возникла задержка, можно приложить теплый компресс, помассировать грудь, аккуратно потереть соски и попытаться расслабиться.
3. Поставьте молоко в холодильник или морозильную камеру в течение четырех часов после сцеживания (если в комнате не больше 25 °C). В холодильнике (при температуре 4 °C) оно может храниться, судя по американским рекомендациям, четыре дня, судя по британским — восемь. В морозильной камере (при —18 °C) — бесконечно, но лучшее качество будет в первые полгода, максимум — год. Консультант по грудному вскармливанию Екатерина Локшина напоминает, что полезно маркировать все бутылки и пакеты с молоком — указывать там дату и время. Лучше, чтобы в каждой емкости была доза для одного кормления, а заполнены они были не до конца: молоко при замораживании занимает больший объем.
4. Разморозьте молоко в холодильнике, в емкости с теплой водой или под струей теплой воды. Существуют также специальные устройства, которые подогревают бутылочки и могут размораживать молоко. Размораживать в микроволновой печи — плохая идея: часть полезных компонентов разрушится, а какие-то места могут перегреться.
5. Используйте молоко в течение суток после разморозки (в течение двух часов при комнатной температуре). Снова замораживать его нельзя. Если ребенок не доел, остатки можно использовать в течение двух часов. Если вы взяли молоко из холодильной камеры, его не обязательно нагревать — некоторые дети спокойно пьют холодное (от этого риск развития ангины не повышается).

«Если все меры безопасного хранения соблюдены, то, скорее всего, волноваться не о чем, — пишет педиатр Александра Жуковская. — Запах может быть кисловат в норме. Иногда запах молока [после размораживания] напоминает аромат мыла или рыбы — обычно это тоже нормально. Если запах очевидно неприятный, отличается от обычного и настораживает, не стоит использовать такое молоко». Также Александра Жуковская напоминает о том, что молоко разделяется на слои при хранении. Она советует встряхнуть его: если все перемешивается обратно в гомогенную жидкость, значит, ничего страшного не случилось.

Нужно ли давать ребенку воду?

Коротко. До полугода нет.

Детям до полугода хватает той жидкости, которую они получают с молоком и/или смесью. В жаркие дни, как говорит Александра Жуковская, лучше лишний раз приложить ребенка к груди. Когда вводится прикорм, можно предлагать и воду.

Что давать в качестве первого прикорма?

Коротко. Почти что угодно.

У медицинских организаций нет никаких строгих рекомендаций для первого прикорма (как и последующих). Это могут быть каши, а также овощи, фрукты, мясо, рыба или бобы в виде пюре. Затем можно предлагать блюда с другой консистенцией. Несладкое предпочтительнее (хотя это спорная рекомендация). Популярные аллергены — арахис, яйца, рыбу — тоже можно вводить с самого начала.

Нужно помнить, что в первый год жизни ребенку нельзя давать мед (потому что это грозит ботулизмом), а также то, чем он может подавиться: все, что нужно жевать, — неизмельченные орехи, целые виноградины, колбасу и многое другое. Еду не стоит солить или добавлять в нее сахар. Коровье молоко нужно давать не раньше, чем в год (хотя молочные продукты вроде мягкого сыра или йогурт можно предлагать и раньше).

Если ребенок тянется к еде, он может попробовать есть самостоятельно. С этого даже допустимо начать. Рекомендуется предлагать кусочки, которые легко держать в руке (размером с палец взрослого человека). Но они не должны быть твердыми, как сырое яблоко или морковь.

«Сначала пробуем один продукт, через два-три дня вводим новый, — объясняет Александра Жуковская. — Скорость введения, опять же, индивидуальна: кто посмелее — вводит новые продукты каждый день. Тем, для кого это слишком быстро, рекомендую срок от трех до пяти дней. Но главное — не затягивать, потому что после недельного прикорма одиноким кабачком пищевой интерес может по понятным причинам угаснуть».

Иногда предлагать один продукт нужно снова и снова, снова и снова — 10 или 15 раз. Поэтому наберитесь терпения: в какие-то дни будет легче, в какие-то дни сложнее — это нормально. Вполне вероятно, что поначалу вся еда будет оказываться вокруг рта ребенка и вокруг ребенка. Некоторые организации рекомендуют сначала немного покормить младенца молоком или смесью, потом предложить прикорм, а затем снова дать молоко или смесь.

Если ребенок закрывает рот, отворачивается, не надо действовать насильно и отвлекать его мультфильмами — просто отложите попытки. И не забудьте показывать пример: ешьте при ребенке.

Важно помнить, что начинать прикорм нужно не в день, когда ребенку исполняется шесть месяцев, а в период с четырех до шести месяцев (реже — позже), когда вы видите, что он или она может оставаться в сидячем положении (с поддержкой) и держать голову, может целенаправленно донести руку или какой-то предмет до рта и у него уходит рефлекс, из-за которого он выталкивает все, что попадает ему в рот.

Как отучить ребенка от грудного вскармливания?

Коротко. Постепенно.

Лучше всего отлучать постепенно, но идеальной схемы нет. Обычно в два-четыре года ребенок самостоятельно прекращает употреблять грудное молоко. (Если он отказывается раньше, то это может быть временное явление, и он вернется к грудному молоку через несколько дней.)

«Некоторые женщины и врачи в России считают, что при отлучении ребенка от груди нужно пить лекарства, подавляющие лактацию, — пишет Екатерина Локшина. — В международных рекомендациях этого пункта как обязательного нет, и, действительно, при постепенном сокращении кормлений, количество молока тоже будет плавно сокращаться, и со временем его выработка прекратится».

Если отлучение от груди планируется в определенный период, нужно постепенно заменять кормления на смесь в бутылочке или, если позволяет возраст, на молоко либо прикорм. Это предлагается делать в удобном для ребенка и матери темпе, чтобы все успели привыкать к изменениям, однако некоторые специалисты предлагают делать новый шаг раз в несколько дней (от двух до пяти). Возможно, лучше, чтобы в таких случаях из бутылочки кормил другой человек. Таким образом можно совсем прекратить грудное вскармливание или перейти на смешанное и кормить грудью, например, только ночью.

Если отлучить ребенка от груди в один момент, то от этого может быть плохо и ему, и матери. Однако если это необходимо, то, к сожалению, часто нельзя помочь женщине лекарствами, подавляющими лактацию: из-за нежелательных реакций их стараются назначать в исключительных случаях. Поэтому рекомендуется дать процессу завершиться самостоятельно, для чего нужно не сцеживать молоко (или хотя бы делать это минимально — только чтобы убрать неприятные ощущения). Чтобы уменьшить болезненные симптомы, можно носить поддерживающий бюстгальтер (не перетягивайте грудь!), прикладывать к груди холодное и принимать безрецептурные обезболивающие средства. Также, если молоко подтекает, можно носить специальные впитывающие прокладки в бюстгальтере. Врачи не советуют пить меньше жидкости: так можно довести себя до обезвоживания.

Дарья Саркисян

Редакция особенно благодарит за помощь в подготовке статьи педиатра детской клиники DocDeti Александру Жуковскую и консультанта по грудному вскармливанию GMS Clinic и детской клиники DocDeti Екатерину Локшину.

Также редакция благодарит за помощь онкоэпидемиолога Антона Барчука.