Визит к гинекологу — деликатное и довольно тревожное дело, которое вызывает массу вопросов

Как подготовиться? И что делать, если врач грубит? Очень подробная инструкция

Может показаться, что сходить к гинекологу — обычное дело и для этого не нужна особая подготовка: просто выбираешь специалиста, записываешься и отправляешься на прием. Но на практике все не так просто. Кто-то сталкивался с негативным опытом в гинекологическом кабинете в прошлом — и переживает, что это повторится. Кто-то не знает, как подготовиться: нужно ли принимать душ перед консультацией, можно ли идти на нее во время менструации и стоит ли удалять лобковые волосы. А кто-то не понимает, как быть, если на приеме возникли разногласия с врачом. Чтобы ответить на все эти вопросы, кооператив независимых журналистов «Берег» попросил медицинскую журналистку Дарью Саркисян изучить научную литературу, поговорить с экспертами и подготовить инструкцию, как ходить к гинекологу. «Медуза» с разрешения редакции публикует этот текст.

В этом материале часто употребляется слово «женщины» и другие слова в женском роде. Но в действительности рекомендации относятся ко всем людям, которым может быть нужна помощь гинеколога.

Подумайте, точно ли вам нужно к гинекологу

Есть распространенное мнение, что к гинекологу необходимо ходить раз в год. Хорошая новость в том, что это не так: в авторитетных медицинских организациях не считают такую частоту визитов обоснованной (хотя в России официально рекомендуется посещать гинеколога каждый год). Вместо этого они указывают, что к гинекологу нужно идти по определенным причинам — и с той периодичностью, которая необходима именно вам. В основном эти причины укладываются в следующий список.

• Если вы хотите больше узнать о репродуктивном здоровье, планировании беременности и других важных темах, в которых разбирается гинеколог. Американская коллегия акушеров-гинекологов рекомендует начать с такого образовательного визита в 13–15 лет, а дальше посещать врача с той периодичностью, которая вам нужна.
• Если вас что-то беспокоит предположительно в той области, которой занимается гинеколог (болит, чешется, есть неприятный запах или возникает любой другой дискомфорт, в частности, во время секса).
• Если у вас болезненные или обильные месячные. Либо если возникают любые другие проблемы, связанные с месячными.
• Если у вас появились кровянистые выделения до или после менструации либо не связанные с менструацией, в том числе после менопаузы.
• Если вы думаете, что у вас наступила менопауза.
• Если у вас есть неприятные симптомы, которые возникли после менопаузы (например, вас бросает в жар или секс стал болезненным).
• Чтобы пройти скрининг на рак шейки матки. В разных странах — разные рекомендации, как часто и как именно его нужно делать, а также в каком возрасте начинать. На выбор подхода влияют и ваши индивидуальные особенности. Если же давать конкретные ориентиры, то Всемирная организация здравоохранения считает, что нужно проводить тест на онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) раз в пять-десять лет, начиная с 30-летнего возраста (российские рекомендации другие, и на чем они основываются, неизвестно).
• Если у вас был незащищенный секс с человеком, о здоровье которого вы мало что знаете. Но вообще свои риски лучше обсудить с гинекологом — возможно, вам нужны регулярные проверки на инфекции, передающиеся половым путем (например, если у вас периодически бывает секс без презерватива с партнерами, в инфекционном статусе которых вы не уверены).
• Если вы хотите подобрать метод контрацепции.
• Если вы планируете беременность. К врачу лучше идти за три месяца до возможного зачатия — чтобы специалист назначил фолиевую кислоту, обследования на различные инфекции и вакцинацию, оценил, не нужны ли какие-то вмешательства из-за предыдущих потерь беременности, и сделал все необходимое, чтобы повысить шансы на нормальное течение беременности и рождение здорового ребенка.
• Если вы пытаетесь зачать ребенка в течение года, но у вас не получается (и через полгода попыток, если вы старше 35 лет).
• Если вы беременны или вас беспокоят какие-то симптомы во время беременности.

Прекращать прием гормональных контрацептивов (таблетки, пластыри, вагинальные кольца) можно самостоятельно — особых рекомендаций не дают даже в профильных гинекологических ассоциациях. Прочитайте соответствующий раздел в инструкции (или листке-вкладыше) — и если там не рекомендовано обратиться к специалисту для отмены, просто переставайте их использовать. Главный гинеколог сети «Клиника Фомина» Оксана Богдашевская говорит об этом так:

Ко мне часто приходят пациентки именно с этим запросом: «Я принимаю противозачаточные таблетки три года — как мне перестать их принимать?» И у меня всегда было такое недоумение: я не могла понять, какие тут танцы нужны? Ну не принимайте — и все. А оказывается, в инстаграме есть огромное количество гуру, которые разработали специальные авторские схемы. И они могут «снять» с КОК каким-то [якобы] волшебным образом. Обычно это или гора БАД, которую нужно принимать до, во время, после, вместо [приема КОК], или «постепенная отмена». Вот вы принимали таблетки каждый день — теперь принимайте через день, потом через два, а потом через три, потом раз в неделю — и так полгода. Конечно, все это бред и глупости. Никакой отмены, особенно вот такой чарующей, не существует в природе. Для того чтобы перестать принимать КОК, их нужно просто перестать покупать.

Но если вы хотите перестать использовать гормональные контрацептивы, потому что они вам не подошли (например, из-за нежелательных реакций или неудобства в применении), а потребность в контрацепции остается, лучше обратиться к врачу. Он поможет организовать переход на другой способ контрацепции без риска забеременеть.

У женщин, которых в детстве не привили от вируса папилломы человека, часто возникает вопрос, стоит ли по этому поводу обращаться к гинекологу. В теории обсудить с вами минусы и плюсы вакцинации могут и терапевт, и гинеколог. Но можно ли после визита к гинекологу сразу идти в прививочный кабинет — спорный вопрос. Адвокат, основатель компании «Факультет медицинского права» Полина Габай считает, что нет — и перед вакцинацией нужен осмотр терапевта или фельдшера, которые и проводят вакцинацию. В свою очередь юрист АНО «Коллективный иммунитет» Александра Морозова придерживается мнения, что закон не запрещает самому гинекологу провести осмотр перед вакцинацией.

Подробности

Как отмечает Полина Габай, и клинические рекомендации, и профессиональный стандарт указывают на то, что гинеколог должен разбираться в вакцинопрофилактике ВПЧ. «Следовательно, гинеколог может назначить прививку от ВПЧ, — пишет Габай. — Саму вакцинацию проводят врач-педиатр, врач-терапевт или фельдшер, исходя из содержания профстандартов. Эти же специалисты осуществляют предварительный осмотр, чтобы исключить наличие медицинских противопоказаний к прививке».

Юрист Александра Морозова из АНО «Коллективный иммунитет» считает, что формальных компетенций гинеколога может хватить для того, чтобы провести осмотр перед вакцинацией. И в медицинской организации могут наделить гинекологов соответствующими полномочиями. Тем более что в официальных квалификационных характеристиках оставлено пространство для трактовки — в них даже у терапевта нет прямо прописанного права проводить осмотр перед вакцинацией.

В любом случае никакие исследования до вакцинации от ВПЧ не нужны, в том числе в России.

Выберите врача

Для поиска гинеколога вы можете спросить друзей и близких об их опыте или попросить совета у врача другой специальности, которому доверяете. Еще один вариант — поискать в интернете. Если же вы принадлежите к ЛГТБК-сообществу, то имеет смысл обратиться в профильные некоммерческие организации, группы или чаты — как правило, там знают специалистов, которые корректно работают не только с гетеросексуальными цисгендерными женщинами.

К сожалению, не существует одного надежного совета, как выбрать хорошего специалиста. Но есть несколько факторов, на которые стоит обратить внимание. Помните, что даже в медицине, доступной по полису обязательного медицинского страхования, вы можете менять врача. Юрист Полина Габай в ответе на вопрос «Берега» объясняет, как это сделать:

Для замены врача необходимо написать письменное заявление на имя руководителя медорганизации (структурного подразделения), в котором указать причины замены специалиста. В течение трех рабочих дней с момента получения заявления руководитель информирует пациента о врачах необходимой специальности. И на основании полученной информации гражданин осуществляет свой выбор.

Область профессиональных интересов

Если врач особенно любит работать с беременными, то с проблемами, возникающими после менопаузы, такой гинеколог тоже должен справиться, — но опыта в этом вопросе у него будет меньше. Так что, возможно, вам стоит поискать специалиста, которому особенно близки именно ваши проблемы.

Стиль общения

Кому-то комфортно со специалистом, который шутит или использует уменьшительно-ласкательные суффиксы. А кому-то скорее подходит более деловой стиль общения. Все люди разные — и хорошо бы заранее понимать, какого стиля общения придерживается врач, которого вы выбрали. При этом отзывы в интернете не всегда достоверный источник информации, так что полезно найти человека, который уже был у специалиста на приеме, и поговорить с ним. Стоит спросить, как врач реагирует на вопросы и выражение беспокойства, проявляет ли уважение к пациентам и позволяет ли себе оценивать их стиль жизни и поведение (количество половых партнеров, опыт употребления наркотических веществ, сексуальные предпочтения, реакция на боль и так далее).

Кроме того, важно, чтобы врач не действовал директивно, то есть, например, отвечал на вопросы, зачем нужно то или иное обследование или лекарство. Специалист должен быть готов объяснять, что происходит на приеме, и делать все только с вашего одобрения. Никакого вагинального УЗИ без предупреждения или двадцати анализов, о которых становится известно только при оплате.

Если же вы, например, прочитали где-то о новом методе лечения или заболевании, которое у себя подозреваете, и хотите поговорить об этом, врач должен реагировать на такую инициативу спокойно. «Врачи обычно стремятся помочь пациентам понять информацию, которую те нашли самостоятельно, — пишут на сайте британской Королевской коллегии акушеров-гинекологов. — Крайне сложно знать обо всех новых разработках, и время от времени пациенты находят информацию, о которой доктор не знал и которая может быть очень полезной».

Подход к медицинской практике

В российской гинекологии есть методы диагностики и лечения, которые не основаны на научных данных, — и их применение нельзя назвать обоснованным. Сюда относится, например, «лечение» инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (можно удалять папилломы, но средств, которые бы доказали эффективность в избавлении от вируса, еще нет). Или «мазок на флору». Поэтому лучше уточнить у врача, на основании рекомендаций какой профессиональной организации он делает назначения. После приема можно уточнить информацию на проверенных медицинских сайтах вроде NHS.uk, MedlinePlus.gov и UpToDate.

Иногда можно встретить такую рекомендацию: ищите врача, который придерживается принципов доказательной медицины. Так правда стоит делать, но нужно иметь в виду, что словосочетание «доказательная медицина» очень часто используют безосновательно. Можно найти врача, который называет себя «доказательным» — и при этом назначает своим пациентам гомеопатические средства или БАДы.

«Еще „доказательный“ не равно реально грамотный и глубокий, — объясняет медицинский директор сети „Клиника Фомина“, гинеколог Татьяна Румянцева. — Полно „доказательных“, которые уяснили, что не надо назначать БАДы и гомеопатию, но плохо разбираются в своей специальности: эрозию не прижгут, но в эндокринной гинекологии ничего не понимают».

Удобство

Подумайте, что еще может быть важно для вас, — например, гендер врача или язык, на котором он общается. Или вы понимаете, что у вас не получится всю беременность ездить на другой конец города, каким бы замечательным ни был специалист. Или вам важно, чтобы на прием можно было записываться на ближайшие даты, а не ждать два месяца. Или у вас есть серьезные финансовые ограничения (но учтите, что за очень дешевым приемом может стоять обязанность врача перед клиникой назначать ненужные вам дорогие анализы).

Что не стоит внимания

В России принято обращать внимание на формальные характеристики врача — ученую степень и категорию. Но медицинский директор сети «Клиника Фомина», гинеколог Татьяна Румянцева не считает, что этому нужно придавать значение:

Если мы говорим про заветные три буковки «к. м. н.», мне бы хотелось сказать, что они ничего не решают. Честно могу сказать, что у меня они есть, но я даже предпочитаю их нигде ни писать. <…> [Но] часть пациентов действительно считают, что «к. м. н.» умнее, чем не «к. м. н.», простой смертный. <…> Я не могу сказать, что в современном мире, в современной России ваш карьерный путь, то, насколько успешным врачом вы будете, предопределит тот факт, есть у вас «к. м. н.» или нет. И самое важное — далеко не обязательно тот, у кого есть три заветные буквы, хоть что-то понимает в науке. К сожалению, есть очень формальные диссертации, формальные защиты.

В том же интервью Татьяна Румянцева, которая провела собеседования сотен гинекологов, говорит, что нельзя выделить какой-то один российский вуз, обучение в котором — гарантия профессионализма специалиста.

Подготовьтесь к приему

Запишите все, что вас беспокоит

Консультация может пройти гораздо продуктивнее, если вы сразу скажете врачу, что у вас есть определенное количество вопросов, которые вы бы хотели обсудить. Более того, преподаватель школы навыков профессионального медицинского общения «СоОбщение» Марина Комарова прямо рекомендует поделиться с врачом своими мыслями, тревогами и ожиданиями от консультации:

Это то, что реально влияет на эффективность вашего взаимодействия с врачом. Если вы понимаете, что врач что-то упустил, расскажите ему. Если для вас это действительно важно, поделитесь этим. Врачи, как и все остальные люди, не владеют телепатией.

Другая хорошая идея — подумать, о чем бы вы хотели заранее предупредить врача. Марина Комарова объясняет эту рекомендацию так:

Если у вас есть список вопросов или конкретные ожидания от приема — расскажите об этом в самом начале, чтобы у вас и у специалиста была возможность правильно распределить время. Что-то из списка вас особенно волнует? Обозначьте свои приоритеты. У вас есть особенности, которые нужно учитывать? Расскажите об этом. По идее, специалист должен помочь вам об этом рассказать, но так бывает нечасто. Некоторых врачей активная позиция пациента задевает: в мединституте нас не учат коммуникации с пациентами, только с экзаменаторами.

Освежите в памяти важные для гинеколога факты о вашем здоровье

Гинекологам рекомендуют интересоваться обстоятельствами, которые могут быть важны, чтобы оказать качественную медицинскую помощь:

• в каком возрасте у вас начались месячные;
• когда были последние месячные;
• как долго они длятся;
• какой разброс у вас в длине циклов (то есть время от начала одной менструации до начала другой);
• бывает ли у вас дискомфорт незадолго до или во время месячных (например, боль или, может быть, вам часто приходится менять гигиенические средства);
• есть ли у вас тревоги и проблемы, связанные с сексом;
• занимаетесь ли вы сексом, и если да, то с человеком какого гендера (если у вас давно не было секса, когда он был последний раз);
• используете ли вы контрацепцию и защищаетесь ли от инфекций, передающихся половым путем;
• был ли у вас недавно секс с новым партнером;
• какие гормональные препараты вы принимаете;
• были ли у вас инфекции органов малого таза, вагины или вульвы (если да, сколько раз и как лечили);
• были ли другие гинекологические заболевания и как их лечили;
• были ли медицинские вмешательства, затрагивающие половые органы (например, биопсия эндометрия или диагностическая лапароскопическая операция);
• когда вы последний раз проходили скрининг на рак шейки матки и какие результаты были во все предыдущие разы;
• были ли у вас беременности, когда и чем они закончились;
• были ли у вас или ваших кровных родственников онкологические заболевания яичников, матки или молочных желез либо колоректальный рак и в каком возрасте.

Ответы на все эти вопросы лучше подготовить до приема. Например, если были случаи, когда вы забывали использовать презерватив, об этом точно нужно рассказать — как и о беременностях, закончившихся выкидышем или абортом.

У этих вопросов могут быть вариации и дополнения. Например, рекомендации по скринингу рака шейки матки всегда усредненные, и врач, как объясняет Татьяна Румянцева, может предлагать тестирование в другом возрасте — в зависимости от времени начала половой жизни.

Или, например, гинеколог может спросить не о новых партнерах, а о количестве партнеров в принципе. «Формально мы не должны всех подряд скринировать на ИППП при каждом визите к гинекологу, но благодаря этому вопросу можно узнать про индивидуальные риски, — объясняет гинеколог Татьяна Румянцева. — Кто-то отвечает „один муж — и всё“, а кто-то отвечает „за эти выходные или за этот месяц?“. Мы задаем этот вопрос не для того, чтобы нам назвали абсолютное число, а чтобы понять, что сейчас происходит. Мне все равно, если в юности было 200 партнеров, — важно, что за последние 10 лет один и на ИППП с ним проверялись. Можно спрашивать и по-другому, но с такой постановкой вопроса тоже можно раскрыть текущее состояние».

Если вам кажется, что какой-то вопрос не имеет отношения к медицинской помощи, вы можете уточнить, с какой целью врач его задает. Вполне вероятно, отношение все-таки есть.

Сходите в душ тогда, когда обычно ходите

Ходить в душ для интимной гигиены рекомендуется не чаще раза в день. Так что сделать это в течение суток перед походом к гинекологу — хорошая идея. А вот спринцеваться, пользоваться дезодорантами и прочими средствами для интимной гигиены не нужно (и не только перед походом к гинекологу, а вообще). Если вы сходили в душ примерно сутки назад, то, как говорит Татьяна Румянцева, в этом нет никакой проблемы. «Более того, если мы разбираемся с вопросами выделений, зуда и так далее, то хочется видеть картину, максимально приближенную к реальности, — говорит Румянцева. — Если вы обычно не ходите в душ три раза в сутки, то не надо так делать и перед приемом гинеколога».

Делать что-то с лобковыми волосами перед приемом совсем не обязательно — гинекологов учат, как использовать инструменты так, чтобы не зацепить их. Татьяна Румянцева практикует уже 12 лет и говорит, что за все это время у нее ни разу не было проблем в проведении осмотра из-за лобковых волос.

Если у вас месячные и предполагается гинекологический осмотр на кресле, то, возможно, стоит отложить прием. В целом это вопрос комфорта, но есть одно исключение — скрининг на рак шейки матки. На него во время месячных лучше не идти.

Наконец, идти к гинекологу лучше с неполным или даже пустым мочевым пузырем (бывают исключения, но врач о них предупредит).

Воздержитесь от секса без презерватива в день осмотра

Незадолго до визита к гинекологу, который будет проводить осмотр на кресле и тем более брать анализы и проводить исследования, лучше не заниматься сексом с проникновением. «Если нам важен pH, то есть мы разбираемся с флорой, выделениями и так далее, то в день осмотра лучше, чтобы секса не было, — говорит Татьяна Румянцева. — Потому что, если половой контакт без презерватива и сперма попадает во влагалище, тогда еще какое-то время нужно на восстановление pH влагалища. Если же секс с презервативом, нам почти никогда это не мешает. За исключением тех редких случаев, когда у пациентки есть проблемы с пенетративным сексом: бывают такие особенности, что во время секса происходит надрыв задней спайки. И просто пациентке будет адски больно на нашем осмотре, если сразу после этого мы будем туда вводить зеркало».

Перед кольпоскопией, которая бывает нужна при настораживающих результатах скрининга на рак шейки матки, сексом нельзя заниматься за сутки-двое до процедуры. А перед самим скринингом рекомендуется воздержаться от секса с проникновением за двое суток.

Выберите удобную одежду и обувь

Наденьте что-нибудь такое, что удобно снимать и надевать. Татьяна Румянцева говорит, что обычно у пациенток больше всего времени уходит на обувь, поэтому стоит обратить внимание и на нее.

Хорошей идеей будет позвонить в клинику и уточнить, нужно ли принести что-то с собой: например, носки, простынку или презерватив для УЗИ. Татьяна Румянцева говорит, что это зависит от клиники и универсальный совет дать нельзя.

Если вам некомфортно, приходите на прием вместе с близким человеком

Врачам рекомендуется задавать женщине вопросы без сопровождающего (чтобы она не стеснялась и могла отвечать честно, в том числе при подозрении на домашнее насилие). Однако, если идти одной вам очень некомфортно и вы готовы делиться интимной информацией в присутствии другого человека, можно позвать с собой кого-то — мужа, подругу или сестру. Только обсудите с этим человеком заранее, стоит ли ему вмешиваться в происходящее (например, если покажется, что гинеколог грубит).

Юрист Полина Габай объясняет, что врач может попросить сопровождающего покинуть кабинет и не начинать прием в его присутствии. Дело в том, что специалист не может разглашать врачебную тайну без письменного согласия пациента. Если же такое согласие есть — в форме доверенности или информированного добровольного согласия (ИДС), — то сопровождающий может остаться.

Другая проблема в том, что в обычную женскую консультацию мужчину могут просто-напросто не пустить. Впрочем, Полина Габай считает, что это незаконно:

Женская консультация (ЖК) как самостоятельная медицинская организация или структурная единица не ограничена функционалом по оказанию медицинской помощи исключительно женщинам. В частности, это выражается в таких функциях, как подготовка семьи к рождению ребенка, консультирование и оказание услуг по вопросам охраны и укрепления репродуктивного здоровья, применение современных методов профилактики абортов и подготовки к беременности и родам и так далее.

Еще основания

Полина Габай приводит и другие аргументы:

ЖК делятся на три уровня в зависимости от их «прикрепления» или вхождения в состав более крупных медицинских организаций (больницы, родильные дома, перинатальные центры и так далее). Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на консультации без взимания платы по вопросам планирования семьи, медико-генетические и другие консультации и обследования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения в целях предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства. Как правило, данные консультации, например у врача-генетика, мужчина и женщина посещают вместе.

Следовательно, запретить мужчине вход в здание ЖК не вправе, в том числе ввиду равенства прав и свобод мужчины и женщины, провозглашенного статьей 19 Конституции РФ.

Используйте простые приемы, чтобы меньше тревожиться

Тем, кто очень нервничает перед приемом, психотерапевт Валерия Федоряк советует три способа помочь себе.

1. Воспользуйтесь техниками релаксации и медитативными техниками, чтобы вернуться в настоящий момент, а не пребывать в мыслях о прошлом негативном опыте или тревоге о будущем. Например, можно делать дыхательные упражнения: дышать на счет — так, чтобы выдох был длиннее вдоха на два счета. Или прибегнуть к самым простым медитативным техникам: сосредоточиться на теле, на том, что с ним происходит, на каком-то звуке. Еще один вариант — найти предметы пяти цветов, обратить внимание на четыре звука и три тактильных ощущения.
2. Если предыдущий поход к гинекологу был неприятным, постарайтесь увидеть отличия прошлого опыта и нынешней ситуации — и выработать стратегию поведения. «С высокой долей вероятности, если ваш прошлый опыт был неудачным, вы предприняли попытку найти более подходящего доктора. Либо как минимум решили не идти к предыдущему, — говорит Валерия Федоряк. — Но даже если вам необходимо идти к тому же врачу, стоит проанализировать полученный опыт. То есть, когда вы уже успокоились, можно подумать, как бы вы хотели себя вести в такой ситуации». Эксперт предлагает обсудить стратегию поведения с близкими и перед визитом к врачу сконцентрироваться на ней. Например, можно решить, что вы обозначите: вы не намерены обсуждать личную жизнь — и скажете что-то вроде «Давайте вернемся к медицинским вопросам». «Когда мы проигрываем эти альтернативные желаемые варианты, нам проще их реализовать», — объясняет Федоряк.
3. Не забывайте о своем физическом состоянии. Если вы волнуетесь, хорошо бы выспаться перед встречей и не приходить голодной.

Во время приема не стесняйтесь говорить о том, что вам не нравится

В этой главе мы говорим о том, как общаться с гинекологом, если вас не устраивает, как проходит прием. Но хотим подчеркнуть: не стоит ждать, что вы непременно столкнетесь с некомпетентным и агрессивным врачом. Из-за огромного количества статей и фильмов, постов в соцсетях и отзывов на форумах об ужасном опыте посещения гинекологов может показаться, что этот вариант развития событий почти гарантирован. Это не так: корректно ведущие себя врачи существуют — как и женщины, у которых не было негативного опыта в кабинете гинеколога.

«Конечно, у нас на занятиях может быть нерепрезентативная выборка, но большинство врачей, которые к нам приходят, абсолютное большинство, очень переживают за своих пациентов, они действительно хотят сделать как лучше — рассказывает преподаватель школы навыков профессионального медицинского общения „СоОбщение“ Марина Комарова. — Не все врачи драконы. Большинство из них — нормальные, адекватные, эмпатичные люди. Просто наша система медицинского образования делает все для того, чтобы люди разучились демонстрировать эмоции, проявлять сочувствие, идти на контакт».

Дискомфорт

Хотя прием у гинеколога ассоциируется с осмотром на кресле, эта процедура нужна далеко не всегда, тем более у детей и подростков. Для нее необходимы основания, о которых вам должен сказать гинеколог.

«Если пациентка была на плановом осмотре, пришла просто для подбора контрацептивов, у нее не менялся партнер, нет жалоб и так далее, не надо ее смотреть на кресле, — говорит Татьяна Румянцева. — Также большая боль — это беременность. На самом деле во время беременности достаточно двух осмотров на кресле — в первом триместре и в третьем. У нас любят смотреть шейку матки безостановочно и так далее — вот этого не надо. Если жалобы не касаются причин, которые могут находиться во влагалище и на шейке матки, тогда мы можем не смотреть. Но, конечно, мы всегда смотрим женщину, которую встречаем первый раз. Это нужно на тот случай, если предыдущие врачи чего-то не заметили или не смогли оценить адекватно».

Когда осмотр в кресле оправдан, уменьшить дискомфорт от него врачу вполне по силам: например, специалист может использовать более узкое зеркало или нагревать инструменты. В свою очередь пациент может попросить врача предупреждать о любых действиях и что-то поменять, если стало некомфортно, — а если к просьбам не прислушались, слезть с кресла.

Еще одно важное замечание: в России тем, у кого не было секса с проникновением, могут провести ректальный осмотр. Часто это лишнее: в гинекологии такое исследование обычно нужно, когда требуется бимануальное исследование, но провести его нельзя. И для этого должны быть показания вроде необычного кровотечения. «Если жалоб нет и проведены все профилактические мероприятия, мы не должны приставать к человеку и куда-то зачем-то лезть — ни в прямую кишку, ни во влагалище», — говорит Татьяна Румянцева.

Странные комментарии

Некоторые врачи считают возможным оценивать слова и личный выбор пациентки (количество партнеров, аборты в анамнезе, жалобы на боль при осмотре). В этом случае можно попытаться наладить диалог. А можно не пытаться, особенно если у вас есть возможность пойти к другому специалисту. Если же вы все-таки хотите (или вынуждены) продолжить общение, Марина Комарова из школы навыков профессионального медицинского общения «СоОбщение» предлагает прибегнуть к алгоритму обратной связи:

Первый его пункт — это когда вы описываете проблему: «Есть проблема, и она выглядит вот так…» После этого пауза — для того чтобы ваш коммуникативный партнер мог как-то отреагировать. Возможно, человек извинится. Может быть, человек сразу поймет свою ошибку. То есть существует вероятность, что дальнейших действий от вас даже не потребуется.

Если орешек крепкий, то следующий шаг — привлечь внимание к своим переживаниям в отношении этой проблемы. «Я боюсь, что…», «Меня расстраивает, что…» После этого снова пауза — дайте человеку возможность отреагировать на ваши слова. Если ничего не происходит в этих паузах, остается предложить какое-то разрешение ситуации. «Я предлагаю поступить вот так…» Часто в ситуации назревающего конфликта мы сразу переходим к санкциям («Я жалобу напишу») — это лишает вашего оппонента возможности понять суть проблемы и исправить ситуацию. Пациент, безусловно, не обязан идти на такие ухищрения, однако, если по какой-то причине вам важно сохранить отношения с врачом, это может помочь избежать противостояния. А для начала можно попробовать эту схему в общении с близкими людьми.

Некоторые люди считают важным «сохранить лицо» в неприятной ситуации, то есть не выражать сильные эмоции, не плакать. Психотерапевт Валерия Федоряк называет это «достаточно затратным для нашего организма мероприятием». Она обращает внимание, что такое поведение может быть объективно необходимо лишь в нескольких ситуациях.

Обычно это ситуации, связанные с тем, что мы находимся в небезопасном, уязвимом положении: условно — плакать перед руководителем, может быть, не лучшая идея, так как это может негативно отразиться на вашей карьере. Но посещение гинеколога с высокой долей вероятности не относится к ситуациям, где действительно небезопасно не «сохранить лицо». Поэтому, думаю, даже расплакаться у доктора не так страшно — никаких последствий это не несет. Наоборот, это может привести к тому, что врач начнет вести себя мягче. Я, конечно, не считаю, что это оптимальный способ достижения такого результата, но, похоже, этот вариант не такой страшный.

Но, как объясняет Федоряк, бывают и исключения. Если для вас принципиально важно не показывать свою уязвимость и чувствительность, если вы знаете, что от этого начинаете чувствовать себя хуже, если понимаете, что получить помощь прямо сейчас очень важно для физического здоровья, то можно прибегнуть к некоторым приемам. Их суть в том, чтобы нащупать внутри себя устойчивую, зрелую позицию:

Может быть полезным взять маленькую паузу. Как минимум перестать смотреть на человека, сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Если это частная медицина, нормально попросить перерыв, подышать, остановиться и в этот момент внутри себя нащупать состояние спокойствия, уверенности. Кому-то помогает соединиться с энергией возмущения и злости. И этой энергией себя защитить, сказать, что вам не подходит такое поведение. Другими словами, вы можете действовать исходя из того, что помогает именно вам.

Подозрительные назначения

Если у вас хроническое заболевание и вы прочитали много качественной литературы на тему его лечения — или если вы по каким-то другим причинам знакомы с современными рекомендациями, — иногда назначения врача могут показаться вам подозрительными. Например, когда специалист выписывает безрецептурные средства для укрепления иммунитета и антибиотики для лечения уреаплазмоза или советует сделать перерыв в приеме КОК на месяц-другой, чтобы «организм отдохнул от гормонов». Марина Комарова считает, что в этой ситуации даже после короткого диалога может выясниться, что врач на самом деле достаточно компетентен.

Нередко на наших занятиях с врачами мы сталкиваемся с ситуацией, когда они говорят: «Что же нам делать, если пациенты хотят, чтобы мы назначали им всякие фуфломицины?» Безусловно, есть люди, которые этому будут только рады, но не все. Поэтому, когда мы молча берем рекомендации и уходим, не комментируя назначения, мы закрепляем у врача позицию, что действительно все пациенты от него хотят как можно больше назначений вне зависимости от их эффективности.

И мы как пациенты можем оказаться в плену такой же ошибки. Например, у человека есть установка, что от этого препарата ему будет только хуже. Врач по какой-то причине предлагает это средство. Пациент делает вывод: «Ага, это плохой врач, пойду к другому». И человек так ходит от врача к врачу в надежде, что найдет кого-то, кто подтвердит его позицию.

Поэтому, с моей точки зрения, будет эффективнее поделиться со специалистом своими мыслями, своей логикой и своим опытом пациента. Эта информация может быть очень полезной для поиска совместного решения проблемы. Безусловно, есть врачи, которые будут недовольны вашей активной позицией. Однако, я думаю, вы встретите и тех, кто будет вам искренне благодарен.

При этом важно, чтобы ваши слова не выглядели как упрек в некомпетентности. Марина Комарова предлагает сделать акцент на том, что вы хотите обсудить с врачом свои мысли:

Расскажите специалисту, как работает ваша логика: что заставляет вас сомневаться, как вы пришли к такому выводу, какие чувства вы испытываете по этому поводу. Будьте честными и конкретными. Это звучит странно, но многие врачи предпочтут открытое обсуждение проблемы в рамках приема, а не ситуацию, когда пациент выходит из кабинета и отправляет рекомендации в мусорное ведро.

Я думаю, на бумаге мои советы могут показаться странными, поэтому очень рекомендую послушать подкаст «Дышите — не дышите». Из него можно гораздо больше узнать об эффективной коммуникации с врачами на очень реалистичных примерах и посмотреть на работу логики врача «изнутри».

Присутствие посторонних

Бывает, что гинеколог одновременно принимает несколько пациенток. Или врач выходит в коридор с вопросом: «Кто тут с выпадением матки? Заходите». Или дверь в кабинет постоянно открывается, заходят и выходят какие-то люди: студенты, другие обучающиеся медицинские работники.

Одним женщинам может не быть до всего этого дела. У других подобные ситуации вызывают резкие негативные эмоции. Если вы из второй категории и хотите, например, защитить от посторонних свои личные данные, скажите врачу об этом прямо. Еще можно напомнить о необходимости сохранять врачебную тайну.

Кроме того, как объясняет юрист Полина Габай, «законное присутствие студентов возможно только после подписания соответствующего информированного добровольного согласия». Она ссылается на Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан», в котором сказано:

…пациент должен быть проинформирован об участии обучающихся в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. В этом случае медицинская организация обязана оказать такому пациенту медицинскую помощь без участия обучающихся.

Оцените свое психологическое состояние

Чтобы решить, продолжить ли общение с конкретным врачом, после приема стоит себя спросить:

• Было ли мне комфортно с этим специалистом?
• Объяснял ли врач доступно?
• Было ли мне комфортно задавать вопросы?
• Слушал ли меня врач?
• Хватило ли у врача времени, чтобы сделать и обсудить все необходимое?

Если опыт был неудачным — и без всяких вопросов понятно, что возвращаться к такому специалисту не стоит, а сейчас важно прийти в себя после произошедшего. Валерия Федоряк дает несколько рекомендаций.

• Представьте, что вы сказали бы близкому — подруге, ребенку, партнеру. Обычно в таких ситуациях мы говорим слова поддержки, сопереживания, сочувствия. Скажите эти слова себе.
• Признайте свои чувства и переживания. Дайте им пространство и время для того, чтобы они какое-то время побыли. «Это нормально, что вам сейчас тяжело и трудно, и в идеале стоит взять какое-то время на восстановление, а не бежать делать другие дела, — говорит Федоряк. — Классно сделать что-нибудь приятное для себя: выпить чай, послушать хорошую музыку. Но не ждать, что вы мгновенно стряхнете с себя все это».
• Подумайте о том, что такие ситуации неизбежно будут возникать в течение жизни. Вы можете думать, что могли бы поступить иначе или сказать что-то другое, но правда в том, что это не помогает в достаточной степени. «Корить себя, ругать — зачастую способ вернуть какой-то контроль или, скорее, иллюзию контроля в своей жизни, — говорит эксперт. — „Лучше бы я поступила так или так — тогда все было бы как надо“. Это немножко защищает нас от болезненных переживаний. Но важно понять, что да — вы оказались в ситуации, когда пострадали. Это очень неприятно, но, к сожалению, так бывает: не все используют власть этично, корректно и безопасно для вас. В этом нет вашей вины, и не всегда мы можем таких ситуаций избежать».
• Подумайте, какие выводы из этой ситуации вы можете сделать, что ценного можете извлечь. «Например, как я могу отвечать в таких ситуациях в будущем, — объясняет Валерия Федоряк. — Либо по каким критериям я буду выбирать врача дальше». Кроме того, вы можете, если готовы, сделать свой опыт видимым — рассказать о нем близким или в соцсетях.

Если вы хотите попытаться повлиять на то, как работает этот гинеколог, вы можете обратиться к его начальству (заведующий отделением, главврач), а также в Росздравнадзор и Роспотребнадзор. Кроме того, если действия врача, на ваш взгляд, нарушают закон — например, вы столкнулись с сексуальными домогательствами, нарушением врачебной тайны или оскорблением — можно обратиться в правоохранительные органы. Но, к сожалению, практика показывает, что это далеко не всегда и в разумные сроки приносит желаемый результат.

Дарья Саркисян